腹腔镜肝切除术的发展现状
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【摘要】腹腔镜肝切除术被认为是风险极高的一种手术，随着腹腔镜技术和设备的改进今年来腹腔镜肝切除术在临床上发展很快，取得了令人鼓舞的临床效果。本文结合文献及笔者的经验，对当前腹腔镜肝切除术的发展现状做一阐述。
【关键词】腹腔镜；肝肿瘤；发展现状
1腹腔镜肝切除技术的发展
1.1血流阻断技术
与开腹肝切除术一样 ,术中出血是腹腔镜肝切除术的主要问题之一 ,而且比开腹状态下更难控制。术中大出血常常是腹腔镜肝切除失败的主要原因。在腹腔镜肝切除术中如何准确、安全、有效的控制肝脏血流，减少出血是首要问题。在开腹肝切除术中，肝血流阻断技术有多种，主要包括入肝血流阻断、全肝血流阻断、解剖性半肝血流阻断等。在腹腔镜肝切除术中最为常用的为入肝血流阻断法，即Pringle法。 由Pringle[1]1908年首先应用，此法无需解剖，方便省时，是目前最常用的肝血流阻断技术。其减少切肝出血的有效性为香港大学玛丽医院Man等[3]所作的前瞻性随机临床对照研究所证实。
入肝血流阻断又分为间歇性阻断与连续性阻断，目前国际上多用入肝血流间歇性阻断法。常用的阻断安全时限是15～20 min，特别是对伴有肝硬变的肝切除。若时间不够，可复流5 min后再次阻断，甚至可循环到6次，即可耐受总阻断时间120 min[2]，但间歇期出血多是突出问题。近来发展的区域血流阻断技术不受手术时间的限制，可作为腹腔镜左半肝切除一种好的选择[3]，该法阻断病变侧入肝血流，对健侧肝脏没有缺血之忧 ，且阻断后在半肝界面上出现清晰的分界线，无内脏瘀血和血流动力学受影响之弊。但区域性阻断技术需解剖第一肝门，但是临床操作难度比较大不利于推广应用。我们在临床工作中发明了捆绑肝叶达到肝脏局部血流阻断的方法，并证实其安全、有效[14]，将其应用到腹腔镜肝切除中。本中心已进行数十例的尝试，收到较好的效果[15]。
1.2腹腔镜超声技术
腹腔镜术中超声检查可以显著提高肝脏肿瘤的可切除率 ,能发现术前影像学无法检查出 < 1 cm的肿瘤 ,帮助确定肿瘤的数目、 大小 ,从而可以保证足够的切缘;还能帮助确定肿瘤与大血管的关系 ,从而可以预先钳夹血管防止大出血 ,预防气体栓塞的发生[4,5]。
1.3腹腔镜断肝技术
腹腔镜下断肝方法有很多种 ,包括使用普通电刀、 彭氏多功能手术解剖器、 微波刀、 超声刀、 切割器等进行断肝 ,每种断肝方法都有一定的优缺点 ,可根据术者的习惯来选择。多数医生多使用超声刀 ,超声刀产生的热效应较低 ,只损伤周围 3 mm的组织 ,不产生烟雾 ,使凝血和切割一次完成。最大的缺点是操作迟缓 ,特别在离断有硬化的肝实质时 ,所需时间较长。在实践中有人使用高频电 (凝 )刀效果更好 ,它的切割速度快 ,特别是对于合并有肝硬化者效果更明显 ,止血效果满意 ,也可以减少超声刀使用的费用 ,但缺点是烟雾较多 ,这可以在切割时适当排气来减少烟雾的影响[6]。笔者认为应该根据自己的习惯来选择，操作时才能游刃有余。
3腹腔镜肝切除术的应用现状
3.1腹腔镜在肝良性肿瘤中的应用
肝脏囊肿目前治疗肝单发囊肿 ,腹腔镜已成为首选治疗方法。方法有囊肿完全切除、 囊肿部分切除、开窗引流和腹腔镜超声引导下穿刺引流等。腹腔镜超声的应用可进一步确定诊断和发现深部囊肿 ,使腹腔镜在这方面的应用更趋完善。对多发囊肿的腹腔镜治疗目前意见不一。Descottes等[12]总结了他们治疗囊肿的经验 ,认为是安全可行的 ,但需要丰富的外科经验和高水平腹腔镜技术。Schachter等[7]认为 ,对多发囊肿应用腹腔镜技术较难成功 ,他们治疗 4例 ,其中 1例复发 ,1例发生胆瘘。这表明对腹腔镜技术治疗肝多发囊肿方面的优缺点还需探索和总结。对于先天性囊肿 ,一般认为腹腔镜手术不适宜 ,除非保证能将所有的囊壁切除[8]。
肝脏血管瘤近年来有关腹腔镜肝切除治疗血管瘤的报道不少[9,10],但专门的论述少。腹腔镜肝切除治疗血管瘤是有效的 ,并且具有优势 ,有望成为治疗肝脏血管瘤的首选方法 ,但腹腔镜手术也不能完全代替开腹手术。
胆管结石 腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石除了具有一般的腹腔镜肝切除的难点外 ,还具有: （1）肝内胆管分支复杂 ,变异较多;（2）多伴有长期反复发作的急性或慢性胆管炎症,胆管壁纤维组织增生 ,合并胆管狭窄;（3）胆管增厚、扩张 ，胆管引流不畅、 堵塞 。而腹腔镜不能像传统手术能用手去触摸病灶 ,故肝胆管结石的腹腔镜治疗难度较大 ,更易导致病灶和结石残留[11]。
3.2腹腔镜在肝脏恶性肿瘤中的应用
腹腔镜技术治疗肝脏恶性肿瘤的安全性问题由来已久，部分学者认为腹腔镜可增加肿瘤播散的几率，其理由包括：（1）腹腔镜缺乏手的触觉，难以确定肿瘤的边界，无法保证阴性的切缘；（2）腹腔镜气腹压力可导致肿瘤细胞从病灶释放进入血流引起转移；（3）腹腔镜难以完成开腹手术的淋巴结清扫，增加术后淋巴结转移的几率；（4）CO2气腹可导致腹膜等局部环境酸中毒，削弱其对肿瘤的免疫力从而增加腹膜和切口种植转移的可能。但随着腹腔镜超声等设备的出现，腹腔镜操作技术的不断进步，后期大量的研究表明，腹腔镜并不增加恶性肿瘤复发转移的几率，部分研究甚至表明[12,13]，腹腔镜组的肿瘤复发转移率要小于开腹手术。
由于大部分肝脏恶性肿瘤不需要常规的淋巴结清扫，且无切除后的重建，因而大部分学者认为腹腔镜肝切除是治疗肝脏恶性肿瘤的理想方式[13]。腹腔镜在进行肝脏恶性肿瘤的切除之前必须进行全面的评估，术前必须行CT或MRI检查，确定肿瘤和脉管的关系，术中应用腹腔镜超生进行探查，制定完整的手术计划。
综上所述从世界上第一例腹腔镜肝脏切除术报道以来，此技术已显示其巨大的优势并在国际上引起广泛关注，随着技术设备和操作技术的进步，此种手术方式已经逐渐成熟，特别是近年来达芬奇机器人的出现又给这种手术方式带来了新的技术突破。
参考文献
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