归芍接骨汤加减辩证治疗三踝骨折35例疗效分析

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【摘要】目的：观察手术配合中药分期辨证治疗三踝骨折的临床效果。方法：手术切复内固定三踝各处骨块,外踝解剖钢板固定外踝, 松质骨螺钉或克氏针、钢丝张力带固定内踝,加压螺钉固定后踝,可吸收螺钉固定下胫腓关节。配合中药内服、分期辨证。结果：优良率达90.00。结论：手术配合中药内服治疗三踝骨折疗效满意。

【关键词】骨折；内固定；中药治疗；辨证治疗；归芍接骨汤

自2008年-2010年我们采用手术配合中药内服治疗三踝骨折70例,取得较为理想的疗效, 现报道如下。

1临床资料

本组35例,男20例,女15例,年龄12-70岁。均为外伤性新鲜骨折,其中14例为开放性骨折, 余28例为闭合性骨折。全部病例均有不同程度的下胫腓联合关节分离移位。按照Lauge-H ansen分类[1]:旋前外旋型19例,旋前外展型8例,旋后外旋型6例,垂直压缩型2例。伤后至就诊时间0.5h-至2w不等,平均3.6d,随访6月-24月,平均10月。

2治疗方法

2.1 西医治疗7例开放性骨折患者,急诊行清创复位内固定术,其余28例入院后先暂行石膏后托外固定7-12d,待肿胀消退及皮肤条件成熟后手术。外踝骨折均采用外踝解剖钢板固定, 内踝骨折使用1-2枚松质骨螺钉固定,或采用克氏针、钢丝张力带固定,后踝骨折酌情使用1-2枚加压螺钉固定或不固定。全部病例均使用可吸收螺钉经腓骨远端横向复位固定下胫腓联合关节。术后U形石膏外固定6-8W,拆石膏后卧床不负重功能锻炼2-3W,10-12W后下地练习行走,由扶拐部分负重逐渐过渡到完全负重。

2.2 中药分期辨证施治 除手术当天外均内服中汤药治疗,伤后及术后2W内均为早期,早期治以活血化瘀、利水消肿之法,自拟方: 当归、赤芍、牛膝、川断、大腹皮、半夏、陈皮各10g,薏米、泽兰各20g,没药、甘草各6g,1剂/d,水煎服,早期服10-15d。若高龄体质差,倦怠乏力身困加党参、黄芪各20g;出现低热加柴胡、黄芩、川芎、连翘各10g。 治以化瘀养血、益气健脾、接骨续筋之法,自拟方:骨碎补、川断、牛膝、泽兰各15g,当归、白芍、熟地、土元、党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮各10g,没药、甘草各6g,1剂/d,水煎服,拆除石膏后如患肢肿胀难消则可配合中药外洗方薰洗,并分期指导功能锻炼。

2.3 治疗结果

35例均获随访,术后14d伤口均甲级愈合,顺利拆线。10-12个月后,复查X线片示骨折均达骨性愈合。临床疗效:解剖复位,踝关节背伸、跖屈受限

本组早期无皮肤坏死、感染骨髓炎、钢板外露等情况,后期无骨不连、骨折畸形愈合、踝关节创伤性失稳等情况发生。

3讨论

本组对内踝骨折如骨块较大,则选择松质骨螺钉固定,如骨块较小无法容纳螺钉则选择细克氏针钢丝张力带固定,尽量使骨折解剖复位、关节面平整。后踝的处理主要依据骨折块的大小及移位情况,对骨拆块累及关节面达25%及以上者无论是否移位,均行内固定治疗,以稳定后踝,防止距骨向后半脱位不稳[2]。对累及关节面25% 以下者,则在内外踝完成固定之后术中摄片,如无移位则不处理,如移位明显则常规用加压螺钉固定。螺钉应从后向前直视下加压固定骨块。

本组病例下胫腓联合全部复位,用1枚可吸收螺钉固定。固定方法:踝关节过度背伸情况下,从外踝尖上3-4cm处,从腓侧向胫侧钻孔植入1枚可吸收螺钉,如能利用腓骨外侧钢板孔则通过钢板螺孔,如不能利用,则单独通过腓骨外侧向胫骨钻孔固定,不需出胫骨内侧皮质,固定三层皮质即可[3]。进钉方向自腓骨后外侧骨面向胫骨前内侧方向倾斜30 o,并向近端倾斜15 o旋入固定[4],这样踝穴不至于过窄。由于内外踝骨折均达到解剖复位后下胫腓关节多可自动复位[5],故可选择可吸收螺钉以加强固定。可吸收螺钉4月后降解,强度降低,此时三踝骨折基本愈合,撕裂的下胫腓韧带及骨间膜完全愈合,故无再分离之虑。同时螺钉无需取出。早期自拟归芍接骨汤方中当归、赤芍、牛膝、川断、没药、泽兰活血化瘀、消肿止痛; 薏米、大腹皮利水消肿。手术及原始创伤伤及气血,故忌用桃仁、红花等破血之品[6],应注意选用化瘀而不伤正之药,同时配合补益气血之品,并根据个体差异酌情加减。2W后按中后期辨证,治以化瘀养血、益气健脾、接骨续筋之法,其中骨碎补、川断、牛膝、泽兰、当归、没药化瘀补肝肾、接骨续筋;党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、白芍、甘草益气健脾,并促进化瘀接骨药发挥药力。后期重视补益脾肾先后天之本,肾主骨生髓,补肾重补肾气、肾阳, 补脾气以养肾气以助药力,同时根据个体差异酌情加减。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:1102-1110

[2]陈孝平.外科学下册[M].北京:人民卫生出版社,2005:999-1001

[3]廖忠,尹晓明.三踝骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志,2005,20(12):847-848

[4]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1999:746-747

[5]岑泽波.中医伤科学[M].上海:上海科学技术出版社,1993:119