泌尿外科后腹腔镜手术并发症分析(付118例报告)

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【摘 要】目的：探讨泌尿外科腹腔镜手术并发症发生的原因、处理措施及预防措施。方法：回顾性分析我院2008年5月～2013年5月行泌尿外科腹腔镜手术118例患者的临床资料，总结分析并发症发生的原因及处理措施。结果：118例患者中有8例（7.41%）在术中出现并发症，有5例（4.63%）在术后出现并发症，所有患者治愈后出院。通过分析得出，泌尿外科腹腔镜手术并发症与手术操作方法和手术操作的熟练程度以及术后管理有关。结论：了解泌尿外科腹腔镜手术并发症的特征，不断提高腹腔镜手术的操作水平，提高术后管理水平，可以有效减少泌尿外科腹腔镜手术并发症的发生。

【关键词】泌尿外科；后腹腔镜手术；并发症

【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0700―02

腹腔镜治疗泌尿外科疾病具有切口小、创伤小、失血少和恢复快的优点，但是由于经验及熟练程度等各方面原因，产生了一些并发症。我院自2008年5月～2013年5月，施行腹腔镜泌尿外科手术118例，现总结腹腔镜手术并发症的原因及防治措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2008年5月～2013年5月行后腹腔镜手术患者118例，其中男68例，女50例，年龄14～75岁，平均49.5岁，其中肾上腺切除术l5例 （皮质醇增多症9例，嗜铬细胞瘤6例，肿瘤直径2～6cm，平均3.5cm），肾上腺肿瘤剜除术9例（醛固酮症5例，无功能肾上腺瘤4例，肿瘤直径3～4cm，平均3.5cm），肾囊肿去顶减压术23例次（左侧l1例，右侧6例，双侧2例，多囊肾2例，囊肿直径6～13cm，平均7cm），肾蒂淋巴管结扎术3例、单纯性肾切除22例（肾萎缩8例，肾积水14例），根治性肾切除术11例（T1～T3期肾癌，肿瘤直径2.5～6cm，平均4.3cm，1例腔静脉癌栓），肾部分切除术10例（T1～T2期肾癌，肿瘤直径2.0～3.5cm，平均2.5cm），肾输尿管全长切除术8例（肾盂癌3例，肾结核3例，输尿管癌2例），肾盂成形术5例，输尿管切开取石术12例（输尿管中上段结石，1.2～1.4cm×0.8～1.0cm） 。

1.2 麻醉及手术方法

所有患者均采用气管插管全麻。麻醉后监测CO2、气腹前后的心率、舒张压、收缩压、动脉血气分析PH、PaO2、HCO3-、SBE等指标。

所有患者均采用后腹腔入路，采用健卧位，折刀位抬高腰桥。套管穿刺点位于腋后线肋缘下、腋前线肋缘下2cm和腋中线髂脊上2cm。 腋后线肋缘下切口1～1.5cm，止血钳钝性分离腰背筋膜，置气囊于腹膜后间隙，注气为400～600ml，压迫3～5min，建立腹膜后空间。清理腹膜反折前脂肪，以腰大肌为标志分离并扩大腹膜后间隙。

2 结果

2.1 术中并发症

118例患者有8例出现不同情况，占6.78%。其中：后腹腔间隙出血2例，及时找到出血点电凝及钳夹钛夹后止血；腹膜损伤3例，无重要脏器损伤发生；改开放手术3例，2例根治性肾切除术，其中1例因气腹不满意影响操作，1例肾癌并腔静脉癌栓腔因静脉出血中转开放手术；肾上腺切除术1例，因腹膜后脂肪较多，渗血较多，视野不清）。

2.2 术后并发症

118例患者中有6例出现如下情况，占5.09%。其中切口皮下气肿4例；尿漏2例，输尿管切开取石术1例，肾囊肿去顶减压术1例。无继发出血、肠粘连梗阻、肠瘘、切口疝、胸膜损伤、气体栓塞、腹腔感染及切口愈合等不良反应的发生。

3 讨论

3.1 术中并发症原因及防治

本组术中动态监测二氧化碳分压，利用麻醉机加强换气，保持气腹压低于14mmHg，故无CO2潴留、酸中毒发生。建立腹膜后间隙时气囊注气量为400～600ml，压迫3～5min，避免气囊中途破裂，可防止后腹腔间隙出血。术中镜下辨清结构，镜下直视下穿刺置入腋前线套管，避开腹膜反折，严禁盲目操作，以免误伤腹膜及腹腔脏器。气腹在腹腔镜及腹腔后镜手术中是完成手术的第一步，气腹不满意多数由穿刺处漏气和腹膜损伤所致。穿刺时切口宁小勿大，如切口过大松弛有漏气，将套管根部皮肤全层缝扎1～2针，对改善漏气有很大帮助。腹膜损伤是泌尿外科腹腔镜手术常见的并发症，这种并发症也是腹膜后入路手术方式的特有的并发症，其多见于穿刺套管穿过腹膜反折，或分离肾前间隙时损伤，腹膜损伤一般不会出现严重的后果，但影响操作空间和视野。本组患者有3例患者发生腹膜损伤，如果腹腔内进气过多，可缝合腹膜损伤处，或采用腹腔穿刺置管排出腹腔内CO2，从而扩大腹膜后腔操作空间。1例根治性肾切除术，因腹膜破裂气腹不满意严重影响操，中转开放手术。1例根治性肾切除术，腔静脉癌栓取出后腔静脉出血，因腹腔镜血管阻断器械准备不充分中转开放手术。术中出血应避免慌张，在器械压迫止血的同时清理积血找出出血点，稳步采取应对措施，避免造成更多失血，切忌在积血中盲目操作，造成更大的损伤。当考虑镜下止血不可完成时，中转开放手术当当机立断不可犹豫。1例肾上腺切除术改开放手术，患者为皮质醇增多症，血管脆性大，易渗血，造成视野解剖层次不清。

由于腹腔镜手术器械多且复杂，需培养专门的医生、器械护士及巡回护士，保证良好熟练的配合，以利于手术顺利进行。

3.2 术后并发症原因及防治

切口皮下气肿发生多由于切口漏气所致，术后1周内可自行吸收无需特殊处理。在输尿管切开取石术中，完善镜下缝合技术和留置双J管是防治漏尿关键。多囊肾去顶减压术中对盂旁囊肿烧灼应防止损伤肾盂，以免尿外渗。术后保持腹膜后引流通畅，避免腹膜后积液。对肾和肾上腺手术病人术后如有咳嗽、呃逆应及时对症处理，避免过早活动，防止发生继发出血等严重并发症。

通过分析并发症发生原因发现，早期开展的腹腔镜手术，技术不熟练经验少，操作难度大的，并发症发生率高。不断提高腹腔镜手术操作的熟练程度，对减少并发症的发生具有重要的作用。严密的术后观察和细致的术后管理可以降低并发症造成的不良后果。

腹腔镜技术在泌尿外科手术中应用具有创伤小、出血少以及康复快等优点，但是腹腔镜手术并发症的问题也是不容忽视的。由于腹腔镜手术空间狭小、二维视野干扰，进而增加了患者手术的风险。并且造成泌尿外科手术并发症的原因也与手术操作的熟练程度以及手术操作的正确规范性等有关，因此在手术中按照循序渐近的原则，注意手术操作的正确性和细致性以减少并发症的发生。

综上所述，腹腔镜和腹膜后镜手术需要一定的经验和熟练的配合，初学者易出现并发症，严格控制腹腔镜手术的适应证，随着操作熟练及经验积累会明显减少并发症发生。

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