治疗骨盆骨折:手术还是非手术?
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近日,我刊接到一位读者的咨询电话,她在电话里说,她儿子今年28岁,大学毕业后在一家外企从事销售工作。一周前,在一次外出游玩途中,儿子的车与一辆大卡车发生了追尾事故。儿子伤得很重,当被救护车送到医院时,人已经休克。经医生全力抢救,虽然儿子的命是保住了,但医生说,由于他的骨盆骨折很严重,最好能通过手术把骨折的部位复位、固定,否则将来会留下骨盆畸形等后遗症。不过,医生又说,骨盆手术创伤大、风险也大,到底做不做手术,请家属仔细考虑。听医生这么一说,她完全不知所措,心乱如麻,急忙打电话咨询了几个当医生的朋友。无奈,由于都不是骨科专业的医生,大家的意见不一:有的说手术风险太大,还是保守治疗好;有的说保守治疗会影响以后的生活质量,不如做手术,“搏一记”……她不知道该怎么办,只能向《大众医学》求助。
接到求助电话以后,我刊相关编辑立即联系了上海交通大学附属第六人民医院骨科专攻骨盆手术的孙玉强教授。孙教授表示,我国开展手术治疗骨盆骨折的时间较晚,直到2000年前后,才开始在国内几家较大的医院陆续开展,许多医院目前还是以非手术治疗为主。不过,手术治疗骨盆骨折的优势已逐步显现,并已得到医学界的认可。若患者有手术指征,应当积极手术。
为让更多读者了解骨盆骨折的治疗新进展,本刊特邀孙玉强教授撰写下文,希望大家在学习之余,加强安全防范意识,避免意外伤害的发生。
骨盆由左右对称的髂骨、耻骨、坐骨和后方的骶骨组成。它承担了保护盆腔重要脏器(如膀胱、生殖器官)的任务,同时也是承接躯体上半部和下半部的“连接器”。在髂骨、耻骨与坐骨组成的“人”字形交叉的部位是髋臼,其与股骨头共同组成了髋关节。广义的骨盆骨折,包括了纯骨盆骨折和髋臼骨折两种。
骨盆因为解剖位置特殊,加上周围肌肉等组织丰富,一般很少发生骨折。不过,随着现代交通和建筑业的发展,高能量损伤(如交通事故和高空坠落等)时有发生,骨盆骨折的发生率亦较以前有明显增加。据9年来笔者对髋臼、骨盆骨折手术患者的统计,近76%乃交通事故所致,近20%为高空坠落伤引起,其他原因导致的损伤较少。
国内外多项资料显示,在交通事故中,骨盆骨折是仅次于脑外伤、胸部外伤的第三大死亡原因。由于局部解剖的特殊性,骨盆骨折患者常伴有严重出血(最多可达3000毫升以上,占全身血液总量60%)。因此,严重骨盆骨折患者除了受伤部位的疼痛、畸形外,休克是常见的临床表现,也是导致患者很快死亡的主要原因。
手术治疗:从备受争议到被认可
过去,骨盆骨折的治疗以抢救生命和骨牵引为主。自上世纪40年代起,人们开始研究治疗骨盆骨折的手术方法,包括手术入路的探索、术后并发症的防治和术后康复训练。在长达近半个世纪的时间里,医学界对“骨盆骨折患者是否需要手术”这一问题一直存在很大争议,争议双方都将各自治疗的优良病例与对方疗效差的病例作对比,彼此“攻击”。不过到了上世纪90年代,情况发生了变化。大量大样本、复杂骨盆骨折患者经手术治疗后,基本或全部恢复正常功能的病例被陆续报道,而那些经非手术治疗的严重骨盆骨折患者却随着时间的推移,出现了各种各样的并发症,如骨盆畸形、双下肢不等长(跛行)、腰骶部持续疼痛、髋关节骨性关节炎等。从此,有关骨盆骨折治疗方法的争议才逐渐减少,手术治疗方案得到了大多数医生的认可。
治疗原则:先救命,再处理骨折
骨盆骨折患者被送到医院后,医生会根据患者的具体情况,优先处理危及生命的大出血、颅脑及胸、腹部的损伤。出血量较大、生命体征不稳定的患者,先抢救生命。大出血是导致骨盆骨折患者死亡的重要原因。抢救大出血患者,主要依靠大量输血和输液治疗,骨盆骨折患者输血3000毫升以上的,很常见。一般情况稳定者,通常先行骨牵引。伴有髋关节后脱位的髋臼骨折患者,可在腰麻或全身麻醉下先行复位,再行骨牵引。
当患者的病情稳定后,医生可根据骨盆X片和CT片等影像学资料,来判断骨折的严重程度和骨块的移位方向,并确定是否需要进行手术治疗。当然,由于骨盆手术是骨科最大、最复杂的手术,手术复位的结果直接影响患者日后的生活质量,故必须由有经验的医生来实施,否则手术效果难以保证,甚至可能比保守治疗的效果还要差。
手术时机:伤后3～14天
通常认为,累及髋关节负重区、移位的髋臼骨折,除非有手术禁忌证,原则上应通过手术恢复正常的解剖学形态。对累及骶髂关节和骶骨的不稳定骨折,也需要手术。具体而言,骨盆骨折的手术指征包括:骨盆有垂直方向不稳定(包括骶髂关节分离或脱位)、耻骨联合分离超过25毫米、髋臼承重区骨块移位超过3毫米、髋关节内碎骨块影响关节复位、髋臼后壁超过40%等,都需要进行手术治疗。手术通常在伤后3～14天内进行。
手术方法:复位+内固定
近年来,随着医学技术的不断发展,特别是内固定技术和工具、手术入路的开发、内固定材料的研发和影像学技术的进步,彻底打破了骨盆骨折乃“手术”的说法,使许多原本可能病废,甚至死亡的患者重获新生。
目前,骨盆骨折手术主要有后方入路和前方入路两种,严重的骨盆骨折,往往需同时采用前后方2个切口,术中,医生会使用一种特殊的、可多向塑形折弯的重建带或重建钢板,对骨折块进行固定。伴有骶骨骨折的骨盆骨折,常采用骶髂关节的拉力螺钉固定。移位严重,甚至粉碎性骶骨骨折,多使用TOS系统(同时在腰4、5和髂骨使用特殊的装置复位和固定,移位较小的,仅用单侧即可)进行固定。
通过手术植入的内固定钢板,除非患者有不可忍受的不适或局部感染等情况,原则上不用取出。对女性而言,骨盆骨折固定对生育几乎没有影响。当然,做过耻骨联合内固定的女患者若考虑顺产,可以考虑在怀孕前,先将钢板取出。
术后康复:与手术同样重要
对骨盆骨折患者而言,骨折的解剖复位非常重要,手术后的康复锻炼也不容忽视。有些患者虽然骨折复位做得很好,但由于术后康复锻炼做得不好,关节功能恢复就不甚理想。一般地说,患者在术后即可在医生指导下开始有限的、被动的患侧下肢的伸屈活动;1个月后,可逐步坐起;2个月后,可扶拐下地行走。正常情况下,术后3个月,骨折基本愈合,患者可以自己行走,并可逐步加大锻炼的幅度和强度。至于具体的康复锻炼计划,患者应该与手术医生多沟通,必要时,可请康复科医生共同参与。当然,在康复锻炼过程中,患者还需克服各种不适或疼痛,切莫因怕痛、怕苦而不愿意锻炼。
专家忠告:交通伤是导致骨盆骨折的重要原因。加强交通安全意识、遵守交通规则、提高自我保护能力是减少和避免意外伤害的最好措施。国外的汽车保有量很大,但严重骨盆骨折的发生率却比中国低很多,这对我们是一种很好的启示。
专家简介
孙玉强
上海交通大学附属第六人民医院骨科主任医师,上海市医学会创伤专科委员会委员
医疗专长:擅长创伤骨科的临床及科研工作,具有近600例骨盆、髋臼骨折的治疗经验,对四肢骨折的诊治亦有丰富经验。
专家门诊: 周一上午