腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的手术方式讨论

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【摘要】 目的 急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopie cholecystectomy，LC）的手术经验总结。方法 对2001年10月~2010年1月期间158例急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行总结分析。结果 147成功完成腹腔镜胆囊切除术，11例中转开腹，无死亡病例，无术后大出血、胆漏。结论 急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是可行的，关键在于提高腹腔镜操作技术，掌握手术原则。

【关键词】 急性结石性胆囊炎； 腹腔镜胆囊切除术

The therapeutic effect analysis of laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis TANG Hai-bo. The First People’s Hospital of Chuzhou，Chunzhou 239001，China

【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience of laparoscopic cholecystectomy (LC) for acute calculous cholecystitis. Methods 158 patients with acute calculous cholecystitis underwent LC using 4-port technique from October 2001 to January 2010 in our hospital. Results The LC was successfully completed in 147 cases,11 patients were converted to open surgery because of massive adhesion at the Calot’s triangle，or Mirizzi ayndrome. No hemorrhea and bile duct leakage occurred after operation. Conclusions LC is a safe and feasible treatment for acute calculous cholecystitis. Successful LC should be based on the skilled techniques and the knowledge of key points in the operation.

【Key words】 Acute calculous cholecystitis; laparoscopic cholecystectomy

目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）对患者创伤小、恢复快已成为治疗胆囊良性疾病的常规术式。但急性炎胆囊炎其局部炎症作用使组织水肿、结构变异导致胆囊三角解剖困难，曾当做LC的禁忌证或相对禁忌证。随着手术经验的不断累积、腹腔镜操作技术的提高以及腹腔镜器械的不断改革更新，许多曾经列为禁忌证的急性结石性胆囊炎行LC已安全可行。笔者所在医院2001年10月~2010年1月对158例急性结石性胆囊炎施行LC，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组158例，男85例，女73例，年龄23-72岁，平均46.5岁。术前诊断为急性结石性胆囊炎，病程1小时-7天，其中114例既往有胆囊结石病史，首次发作64例，均有上腹部或右上腹疼痛，发热54例，无黄疸，B超提示：胆囊肿大、胆囊结石，壁厚3mm以上，胆总管不增宽。

1.2 手术方法 术前留置胃管，气管插管麻醉，建立气腹，采用头高脚低、左侧倾斜，充分显露右上腹，采用常规四孔法，置入窥镜虎首先环视腹腔，明确有无副损伤及其他病变，如果胆囊周围粘连明显则钝锐性分离，必要时可用钛夹夹闭分离，胃、十二指肠及结肠有粘连时应紧贴胆囊分离，注意防止损伤胃、十二指肠及结肠，充分显露胆囊，急性结石性胆囊炎常伴有胆囊扩张壁增厚，若出现抓持困难，则行减压，若出现胆囊管结石嵌顿则用钳挤压入胆囊，这样做的目的是为了充分显露胆囊三角，确认“三管一壶”［1］，紧贴壶腹部分离胆囊管周围脂肪组织，对疑似血管则夹闭后在切断，靠近胆囊颈管向下交替使用分离钳及冲洗吸引器解剖，使胆囊管内上方空虚，继而分出胆囊管和胆囊动脉，明确三管关系后分别用钛夹夹闭切断。沿胆囊管向上钝性分离胆囊直至肝床，再用电凝钩分离胆囊床，尽量紧贴胆囊分离避免损伤肝脏，残留部分胆囊壁电灼破坏，术后常规放置引流管。术中若胆囊三角粘连致密，无法分离，或者分离时出现难以控制的大出血则及时中转开腹。

2 结果

147例完成LC，其中有143例完整切除胆囊，胆囊大部分切除4例，手术时间50~200 min，平均80 min。中转开腹11例，中转开腹率约6%，中转开腹原因：9例胆囊三角粘连致密、腹腔镜下分离困难，2例术中发现胆总管结石改开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，术后6~24小时下床活动，进半流饮食。腹腔引流管于术后1~3天拔除。术后住院3~7 d，平均4~5 d。术后病理诊断：急性单纯性胆囊炎130例，急性化脓性胆囊炎21例，坏疽性胆囊炎7例。147例无胆管损伤，无术后出血、胆漏、膈下脓肿等并发症发生。158例术后电话随访3~12个月，平均12个月，无腹痛、黄疸等不适。

3 讨论

3.1 手术指征 目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已成为治疗胆囊良性疾病标准术式，但是在早期有文献曾报道急性胆囊炎患者不宜行LC［2］，且有学者认为，结石性胆囊炎急性期，其胆囊壁水肿明显，胆囊张力较高而至夹持困难，局部组织水肿，解剖不清晰，易行成渗血及误伤，是LC的禁忌证［3］。但是随着LC的大量开展，及手术器械的发展、改进，手术者的技术水平及经验的不断累积，有研究认为腹腔镜手术是治疗急性胆囊炎安全有效的术式。急性结石性胆囊炎行LC的手术时机并无固定准则，应该遵循个体化原则，无严重的心肺功能障碍及凝血功能异常的急性结石性胆囊炎患者均可首选LC，但若出现腹腔镜下手术困难可及时中转开腹。

3.2 手术方式及操作技巧

3.2.1 建立气腹 既往无腹部手术史者可采用常规戳孔建立气腹，对于有腹部手术史者取脐周小切口建立气腹，置入腹腔镜后，首先明确有无副损伤，其余孔均直视建立，戳孔位置对顺利实施手术亦同样重要，剑突下孔位于剑突下2~3 cm，位于肝下缘，避开肝圆韧带，右侧锁骨中线右肋下4 cm，最后一孔位于腋前线脐上1 cm位置，戳孔位置需参照腹腔内肝脏、胆囊位置相对变更。

3.2.2 分离粘连 急性炎症期患者特别是反复发作者由于炎症使周围组织如肝脏、大网膜、横结肠、胃窦或十二指肠与胆囊包裹粘连，在分离粘连时须小心谨慎，钝锐替使用，分离时应避免撕扯，防止肝脏损伤出血，对于大网膜组织应夹闭电凝切断，必要时使用钛夹夹闭分离，分离胃肠时应紧贴胆囊，由表及里，由外到内，薄层分离，避免损伤胃肠，必要时打开胆囊浆膜，从浆膜内分离。

3.2.3 胆囊三角的处理 急性结石性胆囊炎常合并有颈部或胆囊管结石嵌顿，导致胆囊肿大、张力高、囊壁增厚，造成抓持困难和影响胆囊三角区的暴露，此时先行减压，合并有胆囊颈或胆囊管结石嵌顿时，嵌顿部位常影响三角区的显露，需用分离钳把嵌顿的结石挤回胆囊内，若胆囊颈管结石嵌顿不易取出时，可纵行切开胆囊壶腹部取出结石后再行分离。胆囊三角区充分显露后，辨别三角位置关系，首先紧贴胆囊壶腹部电钩分离前后三角浆膜，再使用分离钳钝性分离前后三角内脂肪组织，直到肝床，三角内管道小于3 mm者可使用钛夹夹闭切断，充分分离脂肪组织后，三角内空虚辨清三管及动脉关系后，分别夹闭切断。分离壶腹部浆膜时需紧贴胆囊，可用电钩切断浆膜，可先从后三角开始到前三角，分离三角内脂肪组织时应注意由表及里，每次处理组织应尽量少，若发现小于3 mm管道时应夹闭后电凝切断，防止出现毛细胆管损伤而导致胆汁性腹膜炎，三角内空虚后仔细辨清三管关系，夹闭切断，此时炎症期胆囊，胆囊管一般较短较粗，注意夹闭胆囊管时注意胆总管位置，避免夹闭部分胆总管引起胆道狭窄。胆囊三角组织致密，但能确认“三管一壶”关系时可采用顺逆行结合法切除［4］，逆行切除时，胆囊床的出血可适当处理，分离至胆囊颈部时尽量少量多次分离切断纤维束，分离出胆囊动脉及胆囊管，明确三管关系后夹闭离断。夹闭胆囊动脉，切除胆囊后再行胆囊床止血。若出现颈管交界处难以分离，在明确无结石后可行胆囊大部切除术，残留胆囊黏膜用电凝破坏后连续缝合关闭残端。

3.3 中转开腹 腹腔镜手术中转开腹不能完全难免，中转开腹也不应看做为并发症［5］，有文献报道下列情况需要果断中转开腹：（1）胆囊周围广泛粘连无法显露胆囊；（2）胆囊三角致密粘连，三管一壶腹无法辨认，器械无法分离；（2）腹腔镜下控制困难的大出血；（4）术中发现肝外胆道损伤；（5）术中发现胆总管结石而无法腹腔镜下处理者；（6）高度怀疑胆囊癌者。果断的中转开腹将降低减轻患者的不良后果。

总之，急性结石性胆囊炎行LC是安全可行的，关键是术者必须充分了解LC操作要点腹内脏器的解剖关系和熟练掌握操作技术，并正确的把握中转开腹手术的时机。

参考文献

［1］ 张景华,曹月敏,谭文科,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治.中华外科杂志,2003,41(10）:724-725.

［2］ 周振华,苏国强,张保峰.开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术并发症的比较，新乡医学院学报,2002,19(4):301-302.

［3］ 胡三元.腹腔镜临床诊疗技术,济南山东科学技术出版社,2001:77.

［4］ 范康川,梁旭康,施燕红,等.腹腔镜胆囊大部分切除术治疗难处理结石性胆囊炎的探讨.肝胆外科杂志,2004,12(4):289-290.

［5］ Shamiyeh A,Danis J,Wayand W,et al.A 14-year analysis of laparoscopic cholecystectomy aonverion-when and why?.Surg Laparosc Enddosc Percutan Tech,200717(4):271-276.

(收稿日期:2010-11-10)