螺旋CT三维重建对桡骨远端关节内骨折的评估及治疗意义

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[摘要] 目的：探讨螺旋ct三维重建对桡骨远端关节内骨折的评估及治疗意义。方法：40例桡骨远端关节内骨折患者术前行X线、CT扫描和CT三维重建成像，根据桡骨远端关节内骨折的移位和关节脱位的方向、程度，关节内骨折的粉碎程度，掌倾角、尺偏角的变化以及桡骨的短缩程度，对桡骨远端关节内骨折进行评估，选择最佳治疗方案和手术入路。结果：40例CT三维重建成像均能较清晰地显示骨折脱位在三维层面即矢状面、额状面及水平面上的方向和程度。根据术前评估决定手术方案，术后40例均获完整随访，随访时间1～2.5年，平均15个月。参照骨折疗效标准：优26例，良12例，可2例。结论：CT三维重建把CT扫描和图像重建技术有机地结合得出三维空间图像，能直观、全面、精确地显示桡骨远端的立体结构和各部位解剖结构的空间关系，对桡骨远端关节内骨折的粉碎程度、骨质量、 骨折块原始移位程度进行合理的术前评估，对选择合适的手术方案和内固定进行个性化临床治疗起重要作用，对术后病人的功能恢复产生深远的影响。

[关键词] 桡骨远端关节内骨折；治疗；螺旋CT三维重建

[中图分类号] R683[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）02（b）-049-02

桡骨远端骨折是距桡骨远端关节面3 cm内的骨折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖及力学结构薄弱的地方，一旦受外力很容易发生骨折，其发生率约占急诊骨科病人的17%[1]。其中波及桡腕关节和下尺桡关节的骨折占63%～90%[2]。其并发症发生率高，畸形愈合后对腕关节功能产生影响，造成握力减低、僵硬，旋转障碍和创伤后骨关节炎等并发症。

桡骨远端关节内骨折的治疗目标是：良好的复位避免进一步的组织损伤及提供临床稳定的固定直至骨折愈合[3]。

准确的诊断是正确指导临床治疗的前提，以往的X线片仅能做出初步判断，CT断层也只能从横断面上进行观察。20世纪90年代初，CT三维重建应用于临床，它可从三维层面上显示骨折移位和关节脱位的方向程度，关节内骨折的粉碎程度，掌倾角、尺偏角的变化以及桡骨的短缩程度。自2002年8月～2005年10月，我们对40例桡骨远端关节内骨折的患者进行了CT三维重建，临床反馈满意，就其在治疗中的意义报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组40例，男26例，女14例，年龄17～65岁，平均44.5岁。致伤原因：高处摔下、车祸等高能量损伤28例，跌倒等低能量损伤12例，所有患者在急症情况处理后，均行X线片、CT扫描和CT三维重建。分型：按AO/ASIF分型：B1型2例，B2型3例，B3型4例；C1型12例，C2型9例，C3型10例，均为闭合性。

1.2 CT三维重建方法

采用Aquilion多层螺旋CT，受检者取头先进俯卧位或仰卧位，双手上举对齐，并排平放于检查床，双手同时扫描，便于对比观察。电压120 kV，电流400 mA，层厚1 mm，重建间隔0.5 mm，螺距3.5。采集数据重建后输入Vitrea2图像工作站，主要以多平面重建(MPR)、容积重建技术（VRT）进行处理，原始轴位图像及MPR分别以骨窗及软组织窗进行观察显示，VRT图像加伪彩、光照处理，增强立体感，同时进行多角度、多方位、多切面、多窗位调节显示，充分暴露病变部位、状态。

2 结果

CT三维重建均能清晰显示骨折脱位在三维层面即矢状面、额状面及水平面上的方向和程度。40例患者进行术前评估确定为不稳定性关节内骨折后均行手术治疗，根据骨折脱位的不同类型采取前路、后路或联合手术切口，手术复位固定均满意，40例均获完整随访，随访时间1~2.5年，平均15个月。治疗效果参照以下评定标准：根据Dienst等[4]推荐的Steward基础上结合Aro等[5]测量方法，对术后与骨折愈合后解剖复位测定结果进行比较。其中优26例，良12例，可2例，优良率为95%。

3 讨论

3.1 CT三维重建对桡骨远端关节内骨折的观察优势

3.1.1 CT三维重建对桡骨远端关节内骨折复杂的关节内骨折及脱位显示清晰，可提高诊断的准确率。桡骨远端关节内骨折粉碎骨块较多，结构较复杂，常规X线片对其关节面骨折的真实情况不易显示，而二维CT检查可逐层观察病变，能较明确做出诊断，但观察粉碎骨折不理想，且不够直观。而三维CT图像则弥补了上述不足，它可以直观观察病变与周围结构的立体关系，显示骨折全面、清晰。

3.1.2 CT三维重建技术利用图像再处理功能，消除某一骨性结构（切割程序），以便更好地观察骨折及碎骨片。

3.1.3 螺旋CT三维重建技术可通过调节下限值去除金属伪影，对内固定术后病例的复查和随访提供了独特的作用，避免了二维CT所产生的大片金属放射状伪影。

3.1.4 CT三维重建技术可用一种旋转光照技术，通过光线亮度和投射角度的变化，产生立体感强而逼真的图像，使教学收到简单明了的效果，而且在临床上对患者及家属的解释工作更简单直接，给教学和临床解释工作带来方便。

3.1.5 扫描速度快，无须特殊，患者无痛苦，易于接受。

3.2 对骨折严重程度进行手术术前评估，确定手术方案

伴随着高龄社群的增多和高能量损伤的频发，桡骨远端复杂性粉碎性关节内骨折呈上升趋势，严重程度越来越高，常规X线片对其关节面骨折的真实情况不易清晰显示， CT三维重建图像能立体、多方位、全面地显示骨折及脱位，特别是关节面骨折的真实情况，从而有助于术者准确判断病变，采用相应的手术入路，有利于手术方案的设计，从而指导术中准确复位及选择合理的内固定。

3.2.1 有助于预测和判断不稳定性骨折，防止继发性移位基于韧带复位原理，大多数关节内骨折通过手法复位能达到意想不到的解剖复位，但其中的不稳定骨折在随后的复查过程中会出现骨折再移位，关节面塌陷及桡骨短缩，发现时为时已晚，给骨折矫正带来很大的困难，给病人造成难以恢复的结果。Cooney等认为桡骨远端不稳定骨折应包括：①桡骨远端皮质粉碎性骨折或超过干骺端直径，伴有关节面移位＞2 mm；②三角纤维软骨损伤伴有桡骨短缩＞5 mm；③关节面的粉碎性骨折；④掌倾角向背侧加大超过25°；⑤年龄＞60岁。由于远端骨质压缩，桡骨的短缩不能完全复位或复位后由于骨质的缺损而造成高度的丢失、关节面塌陷或畸形愈合均可造成腕关节的旋转障碍、僵硬、创伤性骨关节炎的发生。螺旋CT三维重建技术能有效地观察及测量上述变化，通过手术处理不稳定的桡骨远端骨折，复位关节面的平整及桡骨的高度，恢复正常腕部解剖结构，有利于患者腕关节功能的保留。

3.2.2 有助于手术入路及治疗手段的选择一般而言，手术入路需要考虑以下几个方面：①骨折块的移位方向及大小；②骨折块的位置；③需要复位的关节面；④需要植骨的位置。

三维重建可以从以上几个方面判断手术入路的选择，针对不同的情况采用掌侧或桡背侧或联合手术入路。采取闭合复位外固定或切开复位内固定术等不同治疗方案。

3.2.3 有助于判断骨质疏松程度，预测植骨量人口的老龄化导致骨质疏松引起的桡骨远端粉碎性骨折日益增多，对于高能量或老年人桡骨远端关节内骨折，由于压缩和骨皮质粉碎常表现为干骺端骨缺损。压缩的关节面抬起后会留有空腔，使骨折端失去支撑。做自体骨或异体骨移植非常重要，可以起填塞空腔、支撑骨折端和促进骨折修复的作用。由于骨质疏松，桡骨远端骨折可发生内固定失效，骨折端发生再移位。行LCP内固定配合骨移植也许是最好的手术方法。

3.2.4 有助于观察关节面平整、桡骨高度及下尺桡关系由于桡骨远端主要是松质骨，骨折后经关节压缩的小骨块用传统的牵引和手法复位技术很难奏效，因为此骨块无关节囊和韧带附着，整复作用无效。而复位可以接受的又难以维持。众多临床和生物力学实验研究显示：大于1～2 mm的关节内骨折移位将导致广泛的关节退变，临床表现为关节僵硬和疼痛；桡骨远端关节面尺偏角、掌倾角以及桡骨高度和显著变化或远端尺桡关节的脱位，将严重限制前臂的旋转，导致腕关节不稳。Knirk和Jupiter报道[6]X线片显示关节面残留2 mm以上移位时，伤者100%导致创伤后关节炎，虽然其机制尚不明确，但是许多学者认为，关节面不平整，关节应力变化是其原因之一。桡骨远端骨折后容易发生塌陷短缩，如果桡骨短缩超过5 mm将会严重影响腕关节的功能。如果桡骨远端骨折处有塌陷短缩且伴有下尺桡关节分离，由于下尺桡关节的正常解剖关系遭到破坏，前臂的旋转功能也会受到不同程度的影响。此时恢复桡骨的长度以及下尺桡关节的解剖关系尤为重要。

3.2.5 有利于术后复查和随访螺旋CT三维重建技术可通过调节下限值去除金属伪影，也克服了带金属内固定患者不能复查MRI的缺点，对内固定术后病例的复查和随访提供了独特的作用。

桡骨远端关节内骨折是一种常见骨折，过去由于个人因素、经济原因、家庭支持、年老、上肢不负重以及医原性因素等，对其重视程度、认识程度欠佳，目前已经逐渐引起了人们的关注，正处在一个积极的探讨阶段。尽管螺旋CT三维重建对桡骨远端关节内骨折具有不可比拟的观察优势和评估价值，由于其价格昂贵，目前尚不能迅速开展和普及，相信在不远的将来，CT三维重建对桡骨远端关节内骨折而言将会成为一种常规诊断和评估手段。

[参考文献]

[1]Hanel DP, Jones MD, Trumble TE.Treatment of complex fractures, wrist fractures[J]. Orthop Clin North Am,2002,33(1):35.

[2]Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB.Factors affecting functional outcome of displaced intra-articular distal radiusfractures[J].J Hand Surg(AM), 1994,19(2):325-340.

[3]Ladd AL, Pliam NB. The role of bone graft and alter natives in unstable distal radius fracture treatment[J]. Orthop Clin North Am,2001,32(2):337-339.

[4]Dienst M, Wozasek GE, Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop,1997, 8 (33):160-171.

[5]Aro HT, Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles, fracture treatment[J]. J Hand Surg(Am),1997,16:392-398.

[6]Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular factures of the distal end of the radius in young adults[J].J Bone Joint Surg(Am), 1986,68A:647-659.

（收稿日期：2006-12-22）

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