急性右心室心肌梗死32例临床观察

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[摘要] 目的：探讨急性右心室心肌梗死的早期诊断及治疗方法。方法：回顾性分析本院2005年8月～2009年12月收治的32例右心室心肌梗死患者的诊断和治疗情况。结果：32例急性右心室心肌梗死患者，3例死于心源性休克，29例临床治愈出院。结论：对急性右心室心肌梗死的患者应对其病情进行综合分析，早期诊断，制定合理的治疗方案，提高患者生存率和预后的生活质量。

[关键词] 急性右心室心肌梗死；诊断；治疗；疗效

[中图分类号] R542.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-165-02

急性心肌梗死是心内科常见的急症，但右心室心肌梗死是一种特殊类型的心肌梗死，近年来有上升的趋势，绝大多数与左心室梗死并存，易漏诊，如不及时诊断和治疗致残率和死亡率很高，故早期诊断及时地干预直接影响患者的预后，近年来逐渐被临床医生所重视，对本病的诊断和治疗日益规范化，提高患者的生存率和生活质量。本院2005年8月～2009年12月收治的急性右心室心肌梗死的患者32例，就现将其诊断和治疗进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

急性右心室心肌梗死患者32例，其中，男性27例，女5例。年龄48～76岁，平均65.4岁。合并下壁心肌梗死9例，合并下壁、正后壁心肌梗死14例，合并广泛前壁、高侧壁心肌梗死2例。32例患者中，22例出现不同程度低血压，3例合并休克，其中9例出现心动过缓，有不同程度房室传导阻滞，1例出现急性逸搏心律。

1.2 诊断标准

①临床表现有典型胸痛，疼痛持续时间长，位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂放射，疼痛呈压榨性，常伴有濒死感、胸闷、晕厥、出汗、低血压、心源性休克、右心功能不全等；②心肌酶检查：CK、CK-MB、TNT、TNI等均高；③心电图：常规12导联及右室、正后壁均提示V4R-V6R有不同程度的改变，ST上抬≥1 mm，ST Ⅲ/Ⅱ＞1，出现异常Q波或QS波。符合急性心肌梗死（AMI）演变过程。

1.3 治疗方法

以扩容治疗为主，避免使用血管扩张药物、利尿剂、及硝酸酯类。补液1 500～2 500 ml（含低分子右旋糖酐500 ml），心输出量仍然不增加，同时使用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺，主要应用0.9%NaCl溶液500 ml，加多巴胺60～120 mg持续静脉滴注，以10～20 μg/（kg・min）滴速静脉滴注，并根据血压调整滴速，输液量计入总液体量内，并密切观察周围循环改变。辅用参脉注射液80 ml加入5%葡萄糖250 ml静滴，重度房室传导阻滞、心动过缓时应用地塞米松、阿托品和异丙肾上腺素，必要时行冠脉介入治疗，入院后给予抗血小板、抗凝治疗，如应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等。

2 结果

经积极治疗后，29例患者有不同程度的恢复，好转出院，其中1例行冠脉介入治疗，2例合并下壁、正后壁心肌梗死的患者治疗中出现急性左心衰竭、肺水肿、严重心律失常死亡，1例患者入院时即出现低血压休克，抢救无效死亡。

3 讨论

右心室梗死是急性心肌梗死的特殊类型，临床上多易出现缓慢型心律失常、室颤、低血压休克、甚至猝死等严重并发症，为冠心病中的急危重症，发病率高，死亡率与致残率也高。由于心室前壁及前肌由左前降支和圆锥支双重供血，除非血栓发生在近心端，一般这些分支不会全部阻塞，故单纯右心室心肌梗死临床较少见，多数与前壁、下壁、后壁心肌梗死合并存在。临床上需要迅速诊断，做出合理决策，其诊断主要靠心电图，右胸心电图ST段抬高≥1 mm对诊断右心室梗死敏感性达90%，特异性为91%，右胸导联ST段抬高≥1 mm，特异性和阳性预测价值均可达到100%，但受时间的严格限制，48%的患者右胸导联ST段抬高在10 h内消失[1]，故可能漏诊。急性下壁、前壁及正后壁心肌梗死的患者伴有颈静脉充盈怒张、低血压，双肺听诊清晰，心电图ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≥1对右心室心肌梗死诊断有较大价值。合并有下壁心肌梗死的患者，应查心肌酶。动态观察心肌酶和心电图改变，以便早期发现、早期诊断、及时给予恰当的治疗。

急性心肌梗死患者出现低血压、右心功能不全、心源性休克而肺部无音、三尖瓣听诊区出现收缩期杂音等[2]，应高度警惕急性右心室心肌梗死。有报道指出右室心肌梗死三联征（低血压、颈静脉压升高和双肺听诊清晰）诊断特异性可达100%，心电图结合右室心肌梗死三联征则可提高诊断的准确率[3]。

急性右心室梗死后患者的低血压发生率较高，主要是由于右心室功能受损，其每搏量减少，左心房的回流血量减少，导致左心室充盈不足引起。出现血压下降休克的患者应大量快速补液治疗，使之被动性的增加肺血流来维持左心室的充盈，必要时床旁监测血流动力学，使左心室充盈得到维持，又不发生左心衰竭，才能取得较为满意疗效，最重要的治疗是扩容增加血容量，提高右心房及右心室的充盈压，增加肺血流量，从而提高左室充盈压，增加左心排出量，以纠正低血压及休克。应慎用硝酸酯类、利尿剂和吗啡[4]，补液1 500 ml～2 500 ml，心输出量仍不增加，联合使用正性肌力药物，有条件者行冠状动脉介入、溶栓等治疗，把握时机、尽早打通梗死的血管，增加缺血心肌再灌注，提高患者生存率和生存质量。

[参考文献]

[1]李益民.胡大一.右心室心肌梗死[M].北京:人民军医出版社,2005: 97-98,121.

[2]叶任高.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2000:263-302.

[3]陈灏珠.心脏病学-心血管内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:1190.

[4]许忠俐,赵克明.右心室心肌梗死的诊断和治疗原则[J].临床内科杂志,2001,18(1):17.

（收稿日期：2010-08-03）