同侧同时双原发性肺癌21例临床分析

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473010河南南阳市第一人民医院【sup】1【/sup】

100036中国人民总医院【sup】2【/sup】

摘 要 目的：探讨同侧同时双原发性肺癌的临床特点、治疗方法及预后影响因素；方法：回顾性分析21例同侧同时双原发性肺癌的临床资料；结果：21例患者全部接受手术探查，18例（85.7%）行不同的术式，3例（14.3%）仅作探查，术后病理及生存年限各异。多因素分析显示，早发现做好鉴别规范治疗及病理基本类型是预后影响因素。结论：提高同侧同时多原发性肺癌的诊断鉴别及治疗能力，争取最佳预后。

关键词 同侧同时双原发性 肺癌 鉴别诊断

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.074

同侧同时双原发性肺癌是指同侧肺内同一时期内发现2个原发性肺癌，由于此类情况临床比较少见，症状及影像表现特殊，常被漏诊或误诊或被误判为多发转移或远处转移，并影响治疗效果。本文就21例同侧同时双原性肺癌患者进行回顾分析如下。

资料与方法

一般资料：2003年1月～2008年8月总医院胸外科收治21例经手术及病理证明并统计在册的同侧同时双原发性肺癌，男14例（66.6%），女7例（33.3%），年龄41～69岁，中位年龄55岁。

临床表现：21例患者中，15例为体检发现，3例为咳嗽、痰中带血，3例为间断发热、胸痛。

影像学检查：21例患者全部作胸部正侧位片头胸部CT及全身ECT检查，其中2例加作PET检查，胸部增强CT检查结果均提示不同程度的强化，大部分均具有癌症在CT影像学上的表现，如我们经常提及的毛刺、血管集束征、深分叶、胸膜凹陷征等。CT上大小（最大直径）：均为2处癌，两个均≤1cm 9例；其中1个≤1cm，另1个1≤d≤3cm 8例；1个≤1cm，1个≥3cm 3例；2个都1≤d≤3cm1例。附图（1、2）。分布情况：左肺4例（19.0%），右肺17例（80.9%）；分布在两个肺叶19例，其中分布在右上下叶13例，右上中叶2例，右中下叶1例，左上下叶3例；分布在1个肺叶2例其中左下叶1例，右下叶1例。在叶内位置分布情况：在周边部18例，在相对中间部3例，肺门部0例，淋巴结情况：在胸部CT上未见明显肿大淋巴结的18例，3例可见1～2个肿大淋巴结。全身ECT及加作PET的均未见转移情况。见图1、2。

图1

图2

临床分期：按AJCC和UICC联合提出的最新国际肺癌TNM分期标准，均按warron和martin等关于多原发癌的诊断标准【sup】［1］【/sup】均为多原发癌。①组织学上各肿瘤均为恶性；②各肿瘤均为独立存在；③排除各肿瘤间互为转移的可能，即同期（检查或手术切除的同时）发现的多原发癌或异时性（发生于首癌后的时间≥2年）多原发癌，组织学类型相同时，各肿瘤必须位于不同的器官或同一器官（如肺）的不同部位（肺叶、段）并且无共同淋巴道转移和远处转移或者首癌或重癌为原位癌。不符合这些标准的排除在外。Ⅰa期17例；Ⅰb期4例。术后确定3例为同侧肺多发粟粒样小结节为Ⅳ期。

手术常见的影响因素：①体重：21例患者中≥85kg 4例；≥75kg 6例；≥50kg 8例；＜50kg 3例。②肺功能：FEV【sub】1【/sub】≥2.0L/分16例；1.6L/分≤FEV【sub】1【/sub】≤2.0L/分3例；1.3L/分≤FEV【sub】1【/sub】≤1.5L/分2例。③年龄：其他影响因素未作详细统计。

结 果

21例全部为胸外科住院患者，18例（85.7%）接受了手术治疗，3例（14.3%）手术中探查发现肺多发粟粒样小结节活检示胸膜转移放弃手术仅作探查。术式采用了综合各种基本情况的前提下予以不同的手术方法，术后依据国际肺癌治疗指引等进行相应的治疗。术式：双局切6例（28.5%），局+肺叶切9例（42.8%），全肺切3例（14.3%）；病理情况：鳞-鳞3例（14.3%），腺-腺10例（47.6%），鳞-腺6例（28.5%），鳞腺-鳞腺1例（4.7%），鳞腺-腺1例（4.7%）；淋巴结清扫结果：手术治疗的18例患者部分行淋巴结清扫术，术后分组行病理检查大部分仅有第10组转移或相对增生活跃，其他组未见转移情况；治疗：单纯手术7例（33.3%），手术+术后辅助放疗6例（28.5%），手术+术后放化疗3例（14.3%），手术+术后化疗2例（9.5%），手术探查+术后放化疗3例（14.3%）；随访：生存5年以上9例（42.8%），4年6例（28.5%），3年3例（14.3%），3年内3例（14.3%）多因素分析显示早发现规范治疗及病理基本类型是预后因素。

讨 论

同侧同时双原发性肺癌指同侧肺内同一时期内发现2个原发性肺癌，均按warron和martin等关于多原发癌的诊断标准（如上所述）。在以前很多杂志报道多原发肺癌，很少有同侧同时双原发性肺癌的报道，由于此类情况临床比较少见，症状及影像表现特殊，常被漏诊或被误诊为多发转移或远处转移或患者基本状况稍有不好就放弃手术治疗，影响治疗效果。

鉴别及诊断：同侧同时双原发性肺癌患者大多数无临床症状，仅有少数有很轻微症状如咳嗽、咯血或胸痛等。此类患者入院治疗有多种因素影响，如患者重视程度进一步治疗的欲望；医师对此类病的认识水平及完善检查的设备等。从医学角度初步筛查，如果患者有症状，体检发现后进一步作胸部高分辩或薄扫CT影像学上肿瘤特征如毛刺、血管集束征、深分叶、胸膜凹陷征等均可初步作为肺癌根据，还可应用我们平时用的手段如气管镜活检穿刺活检等作出定论。关键是如何鉴别多发转移或远处转移，这一点有一定的难度，因为在肺癌国际分期上明确指出同侧不同肺叶转移也为远处转移即M【sub】1【/sub】不作为手术适应证。我们的思路是：最好设法取病理，如果无法取病理则根据影像学判断。如多发转移或远处转移一般都合并纵膈淋巴结肿大或者有其他脏器转移情况；多发转移在影像学上又有特殊如无毛刺比较光滑，量较多等，有条件的可加作PET。在以上均不能大致判断的情况要进一步深入分析，如病灶大小、病灶之间距离、患者基本状况、体重变化等。若病灶都很小且无淋巴结肿大，患者精神较好，近期体重无明显变化等，我们就应该考虑到是否为同侧同时双原发性肺癌，是否可作手术探查等。总之鉴别难，没有统一标准，要我们仔细琢磨莫轻易定论，莫轻易放弃手术机会。

治疗及术式：决定手术及术后辅助治疗就要考虑术式及患者术后恢复远期生存质量等问题，按肺癌治疗指引为依据灵活运用。如：术前肺功能相对较差、年龄相对较大的尽量不作肺叶切除，多数作肺楔形切除，如果病灶靠近肺中间部则不得已作肺叶切除，处于中叶的则不必考虑太多即作中叶切除，如果合并下叶中间部肺癌必须作下叶切除且患者肺功能较差年龄大的情况下中叶视情况予以部分保留也是有必要的。视情况加作淋巴结清扫：Ⅰa期不必作淋巴结清扫，但有些患者双病灶在一个肺叶或距离较近看似跨叶的最好加作淋巴结清扫。笔者最近作1例双病灶分别在右上叶后段和右下叶背段的术中发现病灶较近且有少许粘连，当时考虑是否为同肺内跨叶转移，第4组淋巴结有肿大，患者年龄较大。为进一步明确并决定术式，在术中作快速病理示一鳞癌一腺癌，再次验证为双原发癌，即分别行肺楔形切除加作淋巴结清扫术，术后病理示淋巴结为炎症改变部分增生活跃，患者恢复非常好；有些患者病灶在靠近中间部或双病灶在同一肺叶我们也作了淋巴结清扫术后病理，示增生活跃。

总之，同侧同时双原发性肺癌诊疗比较特殊，以国际肺癌治疗指引为依据灵活掌握，莫轻易定论，给每一个患者一个恰当的治疗途径，争取最好的预后。

参考文献

1 Martini N,Melamed MR.Multiple primary lu ng cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,1975,70:6062-6121.

2 外科学.

3 刘奇,等.实用胸部肿瘤外科学.

4 张国良.实用胸部外科学.