高血压危象45例临床分析
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高血压危象是高血压的一种危急重症，定义为血压急性升高至200/130mmHg，出现心脑肾的急性损害的一组症候群。本病必须及时妥善地处理，否则可能造成心肾脑等重要脏器的损害。2002～2010年收治高血压危象患者45例，分析高血压危象患者的临床、治疗，探讨对该病的诊治处理方案及疗效，以其提高临床医生对该病的认识和重视，提高临床诊治水平。
资料与方法
本组患者45例，男24例，女21例；发病年龄45～65岁，平均53±4岁；病程11.4±4.6年。
判断标准：患者于短时间(数小时或数天)内血压急剧上升，舒张压＞130mmHg和(或)收缩压＞220mmHg，并伴有头痛、恶心、呕吐、眩晕、烦躁不安、心悸、气促、多汗、食物模糊等临床表现者均视为高血压危象患者。本组病例均符合此诊断标准。
病因和诱因本组病例中原发性高血压39例，继发性高血压6例。所有患者的诱因如下：未规律服药或擅自减药、停药11例；精神创伤、情绪急剧波动者12例；疲劳过度8例；感染5例；内分泌紊乱5例；酗酒1例；外伤2例；手术1例。
临床表现：本组患者就诊时舒张压升高均达130mmHg或更高，就诊时平均收缩压225±21mmHg，平均舒张压137±5mmHg。所有患者均急性起病，以剧烈头痛、恶心、呕吐起病21例，以突发意识障碍起病13例，以心悸、呼吸困难起病8例，以心绞痛起病2例，以偏瘫、失语起病1例。本组患者同时伴有烦躁不安、肢体抽搐、多汗、疲乏、面色苍白、头晕、耳鸣、胸闷、气促、食物模糊等临床症状。患者起病约20分钟～6天来就诊。
病情评估所有入院患者均重点询问既往高血压病史及服药情况，判断血压升高程度及既往血压控制情况；详细询问发病前症状并行体格检查；同时完善相关检查如血尿常规、血气分析、生化功能分析、心电图检查、胸片、头颅CT扫描或头颅MRI检查等必要检查项目。
治疗：1一般治疗：所有诊断为高血压危象的患者均予绝对卧床休息，半卧位或将床头抬高30度，立即吸氧，镇静，避免躁动，保持呼吸道通畅；床旁监测心电、血压、血氧变化情况；记24小时出入量。2静脉降压治疗：高血压危象患者立即与静脉降压，在数分钟至1小时内将血压降至25%左右。因硝普钠能减轻心脏前、后负荷，不增加心率和心排出量，降压起效快，作用强，持续时间短，疗效可靠，故首选硝普钠静脉降压。硝普钠于输液泵控制下静滴，起始剂量10～25μg/分，最大剂量200μg/分。对于不能耐受硝普钠，可选用乌拉地尔替代治疗。大剂量硝酸甘油可同时扩张小静脉和小动脉，使血压下降。对合并心肌供血不足，冠心病和心脏功能不全者尤为适用。故对有冠心病、心绞痛发作的患者，选用硝酸甘油静滴，起始剂量5～10μg/分，最大剂量100μg/分。对于需要长期静脉给药控制血压者，于8～24小时后改用乌拉地尔01～0.4mg/分静滴。3其他药物治疗：对于合并急性左心功能不全患者予强心利尿扩血管等治疗；合并抽搐患者，与安定静脉推注；对于颅内水肿明显患者，予甘露醇脱水降颅压治疗；根据病情，如无肾动脉狭窄、心动过缓等禁忌证，均早期给予卡托普利、倍他乐克口服及速尿静推。4原发病和并发症的治疗：当高血压危象治疗有效后，积极寻找引起高血压危象的原发病和并发症，如嗜铬细胞瘤，感染等。
结果
本组患者经上述处理后，用药后1小时内症状缓解38例(84.4%)，血压下降降25%左右；用药3小时内血压逐渐下降至25%左右3例(6.7%)；因降压无效或出现严重并发症转外院治疗4例(8.9%)。
讨论
高血压危象在临床上较常见，发病率约占高血压患者的1%～5%，发病突然、易反复发作，如不及时救治，对患者心脑肾等重要脏器可严重受损，重者可危及生命。高血压危象患者发病多有诱因，其发病机制如下：患者交感神经过度兴奋，释放大量的儿茶酚胺至血液系统，导致全身细小动脉痉挛，外周血管阻力增高，血压急骤上升；肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，大量的血管升压素分泌，使得血压进一步升高；钠滞留或血容量负荷过重，引起动脉强烈收缩，血压急剧升高，血管内皮受损、纤维蛋白样坏死，进而引起心脑肾等重要脏器的损害。本组病例中，所有患者均有诱因，因用药不当或停药所致高血压危象11例(24.4%)；情绪及精神因素所致12例(26.7%)；其余尚有感染、劳累、内分泌紊乱、外伤、手术等诱因。本组患者在降压的同时，积极寻找诱因并尽量祛除诱因，对血压平稳下降及预防复发是非常重要的。
高血压危象属于危急重症，及时准确的处理非常重要，其治疗原则为使血压迅速而适度的降至安全水平。治疗时应根据患者的不同情况，个体化治疗，避免血压下降过快、过猛而影响心脑肾等重要脏器的灌注，无需使血压降至正常或理想水平。应综合每一个高血压危象患者的病因、病情、年龄、性别、原发病及并发症等，合理选用药物，注意药物的不良反应：使用硝普钠时应注意长期高剂量使用易致氰化物中毒，且可引起血压骤降、心率过快等不良反应，此时应选用乌拉地尔等替代治疗。积极稳妥降压后，应同时治疗患者的原发病和并发症，防止高血压危象反复发作。
高血压危象如能及时准确的治疗，预后较好：本组病例中，因降压无效或出现严重并发症转外院治疗4(8.9%)。高血压危象患者多有原发性高血压等基础疾病，本组病例中，有原发性高血压病39例(86.7%)，说明高血压患者为高血压危象的主要人群。我国人口基数大，中老年人比例逐年提高，人口老年化明显，高血压人群众多，故做好高血压人群的健康教育，告知患者坚持长期、规律、正确服用降压药物的重要性，帮助其远离高血压危象的诱因，定期监测血压及心脑肾等重要脏器的功能，对于预防我国高血压疾病人群高血压危象的发生将有非常重要的意义。
参考文献
1陆再英,钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2009:255.
2张文武.急诊内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2007:510.