半腱肌腱与腓肠肌内侧头联合重建后交叉韧带

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[摘要] 目的：临床观察动静力联合重建后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）的手术效果。方法：膝后“L”形切口，长约12 cm。沿半腱半膜肌与腓肠肌内侧头间隙进入，游离腓肠肌内侧头肌腱，于起点处切断。找出半腱肌腱游离至腱腹交界处切断，近断端与半膜肌缝合，远端游离至胫骨内髁处。由胫骨内髁向后交叉韧带胫骨止点处做骨隧道。股骨内髁上方另做长约3 cm纵行切口，向后交叉韧带股骨止点处做骨隧道。先将半腱肌腱经胫骨隧道引至膝关节后侧，再与腓肠肌内侧头肌腱同时经股骨内髁隧道穿出，屈膝30°位，向前牵拉胫骨近端，拉紧肌腱后固定于股骨内髁。术后屈膝30°石膏托固定6周。结果：本组22例获0.5～5.0年随访，平均1.7年。19例关节活动良好，无伸膝受限者，股四头肌肌力正常，无明显肌萎缩。3例后抽屉试验Ⅰ度阳性，但行走无关节不稳，患者满意。结论：半腱肌腱与腓肠肌内侧头联合重建后交叉韧带后，关节稳定,功能良好。

[关键词] 半腱肌腱；腓肠肌内侧头；重建；后交叉韧带

[中图分类号] R686 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-050-02

膝后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)损伤常见于交通事故,属于高能量损伤。PCL损伤后，髌骨和髌腱担负起抵抗胫骨后移的任务，而胫骨后移将导致股四头肌装置力矩变短，使其生物力学优势丧失。同时，Skyker等研究关节接触点压力发现，韧带损伤后膝内侧各髌骨关节面压力均明显增大，最终导致关节退行性变[1]。1996～2006年我们采用半腱肌腱与腓肠肌内侧头动静力重建相结合,联合重建后交叉韧带22例,效果较满意。

1资料与方法

1.1一般资料

本组22例,均为男性,年龄28～50岁,左膝15例,右膝7例。手术时间为伤后7～60 d。致伤原因:交通意外损伤20例（其中16例为骑摩托车致伤）,其他意外2例。合并内侧副韧带损伤3例,半月板损伤1例。

1.2方法

患侧卧位,健肢屈曲置于前方,患肢伸直内旋,使窝向上便于显露。膝后“L”形切口, 长约12 cm。沿半腱半膜肌与腓肠肌内侧头间隙进入，切开后关节囊,清理残存的韧带，游离腓肠肌内侧头肌腱,于起点处切断。找出半腱肌腱游离至腱腹交界处切断，近断端与半膜肌缝合，远端游离至胫骨内髁处。由胫骨内髁向后交叉韧带胫骨止点处做骨隧道。股骨内髁上方另做长约3 cm纵行切口，向后交叉韧带股骨止点处做骨隧道。先将半腱肌腱经胫骨隧道引致膝关节后侧，再将其与腓肠肌内侧头肌腱同时经股骨内髁隧道穿出，屈膝30°位，向前牵拉胫骨近端，拉紧肌腱后固定于股骨内髁。术后屈膝30°石膏固定6周, 此期间进行髌骨推移及股四头肌等长收缩训练；6周后开始关节屈伸练习；2个月后开始负重。

2结果

本组22例获0.5～5.0年随访，平均1.7年。随访指标包括Lachman 试验、抽屉试验等物理检查, Lysholm 评分以及患者主观评价。所有患者均无膝关节不稳定症状。19例关节活动良好，无伸膝受限者，股四头肌肌力正常，无明显肌萎缩。3例抽屉试验Ⅰ度阳性，但行走无关节不稳，患者满意。根据Lysholm膝关节评分法：平均积分由术前的54分提高到术后89分。

3讨论

PCL是维持膝关节稳定性的重要结构，它的断裂将直接导致膝关节的后直向不稳[2]，从而继发半月板、关节软骨等关节内其他结构的损伤，晚期可引起关节退变,导致创伤性关节炎,严重影响关节功能。临床上后交叉韧带损伤并不少见，由于膝关节内特殊的生物环境和交叉韧带的血供限制，腱部断裂的交叉韧带无自然愈合的能力，即使是通过手术修补使其两端对合，也不能形成持久有效的愈合；尤其是对于对陈旧性损伤多不主张修复而主张替代重建[3]。常见的重建方法有两种，即静力性重建和动力性重建。绳肌腱是目前常用的静力性重建材料。其优点在于符合正常韧带的解剖学特点，具有良好的生物力学性能，供区并发症少；缺点为随时间延长，重建的韧带自身退变松弛而逐渐被拉长甚至断裂， 致使重建韧带的功能随时间延长而减退，从而直接影响手术的治疗效果[4]。动力性重建常采用髌韧带和腓肠肌内侧头。腓肠肌内侧头替代后交叉韧带股骨止点处， 其排列方向接近后交叉韧带， 在腓肠肌主动收缩时， 靠腓肠肌的动力把胫骨向前推， 阻止胫骨后移来替代后交叉韧带的功能。当步行及上下楼梯腓肠肌有力收缩时， 即能有效阻止胫骨后移， 保持膝关节正常位置，防止胫骨后移给股骨内髁带来的不正常磨损。由于腓肠肌内侧头移位后血运没有受到影响， 避免了其他材料静力修复后的松弛， 远期疗效较好是其优点[5]。但在膝关节静息状态时上述作用较弱， 故临床检查时后抽屉试验常为阳性[6]。当肌肉松弛时，关节即出现不稳，与正常的生理情况不同，造成患者不适应，易受伤，也易使关节发生退变[4]。而采用动力、静力联合重建可以弥补各自的不足，发挥出更好的治疗效果[7]。本组病例采用半腱肌腱与腓肠肌内侧头动静力联合重建后交叉韧带，可起到优势互补的作用，避免上述不足之处，取得了满意的效果。

此外，本组22例均行膝后“L”形切口，沿半腱肌肌腱与腓肠肌内侧头间隙进入，该处解剖结构简单，距重要的血管神经较远，由于肌肉保护，不易损伤血管和神经。切断腓肠肌内侧头肌腱起点后，向外牵拉更省力，关节囊显露更充分。

与传统的后正中入路相比，手术操作省时，安全，损伤小，具有明显的优越性。在切取半腱肌腱时， 游离半腱肌肌腱至腱腹交界处，先将半腱肌肌腱肌腹与半膜肌缝合，然后于缝合点远处切断该肌腱。这样保证肌肉长度与张力同正常状态相等，使绳肌肌力不受影响。腓肠肌内侧头止点移位后其受力方向变化不大，对肌力和功能无明显影响。

关于手术文献报道较多，包括健侧卧位、俯卧位、仰卧位等，各有优点。与此不同，本组采用患侧卧位，健肢屈曲于前方；患肢伸直并内旋，置于后方，可充分暴露窝区域，操作较为方便，视野清晰。缺点在于如需同时前方显露，探查前交叉韧带及半月板时有所不便。

[参考文献]

[1]Lovey DC，张波.后交叉韧带损伤[J].创伤骨科学报，1995，3:171-172.

[2]王亦璁.膝关节韧带损伤及不稳定[J].中华骨科杂志，1986，6：156－159.

[3]陈旭宏，鲍丰. 后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(8): 565-566.

[4]姚光伟.动、静力联合重建治疗陈旧性后交叉韧带断裂(附13 例报告)[J].中国医师杂志，2004，6(10):1406-1408.

[5]曹斌，翟振芳.腓肠肌内侧头动力重建后交叉韧带6例[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(5):390-391.

[6]黄长明，陈勇.髌腱动力重建治疗PCL陈旧性损伤[J].骨与关节损伤杂志， 2004， 19 (6) : 421-422.

[7]魏长月，郭德亮.动静力结合重建后交叉韧带[J].骨与关节损伤杂志，1998，13:250-251.

（收稿日期：2008-01-18）