腹腔镜辅助阴式子宫全切术临床应用体会

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[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助下阴式子宫全切术的临床疗效和使用价值。 方法 回顾我院有子宫全切手术指征，良性非粘连盆腔患者89例，其中36例行腹腔镜辅助下阴式子宫全切术（LAVH），53例行阴式子宫全切术（TVH），分析对比术中出血量、手术时间、术后镇痛率、出院时间。 结果 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义，但术后镇痛率有统计学意义。 结论 LAVH扩展了经阴道子宫全切的适应证，同时具有腹腔镜手术的优点，值得推广。

[关键词] 阴式子宫全切术；腹腔镜；辅助

[中图分类号] R713.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）06-0155-02

The clinical application of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

LI Zhongrui TAO Chunmei

Department of Gynecology and Obstetrics, Heyuan City Maternal and Child Health-Care Hospital, Heyuan 517000, China

[Abestract] Objective To study the clinical effects and values of the laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH). Methods Clinical data about 89 patients of few pelvic adhesion who received LAVH(n = 36) or transvaginal hysterectomy(TVH) (n = 53) were collected and the hospital stay time，operation time，blood loss and the postoperative analgesia rates were compared between LAVH and TVH. Results There was no significant difference of operation time, blood loss and length of hospitalization duration between the two groups. However the postoperative analgesia rates were significantly increased in LAVH(P < 0.05). Conclusion In hysterectomy operation, LAVH is safer and has a broader surgical indication than TVH，and is worthy for clinical popularizing and application.

[Key words] Through vagina panhysterectomy；Laparoscope；Assist

子宫全切术是妇产科常见手术治疗手段，近年来，随着内镜技术的发展及微创观念的深入，腹腔镜辅助阴式子宫全切术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）得以广泛开展。本文现回顾分析我院行LAVH与阴式子宫全切术（trans-vaginal hysterectomy，TVH）的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年10月～2011年10月我院89例患者施行了腹腔镜下阴式子宫全切术（LAVH） 和阴式子宫全切术（TVH）， 其中LAVH36例， TVH53 例。年龄分布：33～54岁，平均（46.0±2.8）岁。LAVH组子宫肌瘤24例，子宫腺肌瘤3例，宫颈CIN 5例，子宫内膜不典型增生2例，功能性子宫出血2例；36例中合并附件病变4例，既往有下腹部手术病史3例（剖宫产、输卵管结扎、阑尾炎各1例）。TVH组中子宫肌瘤28例，子宫腺肌瘤16例，子宫脱垂7例，宫颈中度非典型增生2例，均无既往腹部手术史。

1.2 手术方法

1.2.1 LAVH组 患者取仰卧位，采用气管插管复合全身麻醉，3孔法（脐部、左右下腹部中外1/3）穿刺，置镜探查盆腔及子宫形态、大小及于周围组织粘连情况，分离粘连，腹腔镜视野下经阴道置子宫固定器，电凝处理并离断双侧子宫圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管峡部，切除附件者同时处理骨盆漏斗韧带，下推膀胱子宫返折腹膜及宫旁组织、双极电凝处理子宫血管，以子宫固定器显露穹窿部，打通前穹窿后转入阴式手术，经阴道打开子宫直肠间隙及后腹膜，环形切开，分离显露并处理子宫主、骶韧带，取出子宫，阴道残端缝合，再次形成气腹，冲洗盆腔，彻底止血。

1.2.2 TVH组 椎管内麻醉，按常规阴式子宫全切手术方式，具体方式见参考文献[1]，此处不再赘述。如术中发现阴道前后壁膨出同时予以修补。

1.3 观察指标

（1）术中出血量：吸引器内液体量-冲洗液量+纱布增重量 （1 g=1 mL）；（2）术后镇痛率：指术后需要药物镇痛患者的比率；（3）手术时间：手术开始至结束计时差；（4） 住院时间：入院到病愈出院时间。

1.4 统计学处理

计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验， P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例LAVH中有12例有不同程度的盆腔粘连，粘连物以网膜为主，予以小心腹腔镜下分离粘连，6例进行相应附件手术处理（附件切除，卵巢囊肿剥除术）。两组病例均术程顺利，无中转开腹。术后两组病例各有2例患者体温升高超过38.5℃，无一例出现切口及腹腔感染。经统计学处理后，两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义，但术后镇痛率有统计学意义。见表1。

3 讨论

3.1 概述

在临床工作中，诸多妇科常见疾患需通过子宫切除手术达到治疗目的，有资料统计表明，子宫切除是妇科最常见的手术，占妇产科腹部手术的第三位[2]。临床中子宫全切术一般有传统的经腹子宫全切术（TAH）、阴式子宫全切术（TVH）、腹腔镜辅助下阴式子宫全切术（LAVH） 等3种较为常见的术式。近年来随着微创观念的深入和腹腔镜技术长足的进步， 传统的子宫切除手术方式已逐渐被腔镜下手术所替代。LAVH结合了传统TVH术及腹腔镜手术的共同优点，又弥补了TVH手术视野狭小、操作困难、易导致临近器官损伤、不能同时检查和处理腹腔内并存病变等不足，故近年来得以广泛开展。

3.2 腹腔镜辅助下子宫全切术的优缺点

LAVH 是近年来发展出的微创术式，在临床受到广泛重视，因其兼顾TVH 的优点，又具有腹腔镜辅助的优越性[3]。总结LAVH临床优点如下：①符合微创概念，损伤小；②腹壁无切口瘢痕，更易被患者接受；③术后肠道功能恢复快，术后可早期下床活动；④极大的拓宽了经阴道途径子宫切除的适应范围；⑤兼顾诊断价值，可镜下探查盆腔其他病变，评估手术范围及其手术方式的风险性，制定合理的手术途径和计划，必要时予以相应盆腔其他病变；⑥对于盆腔粘连患者可先镜下分离粘连，提高经阴道子宫切除的成功率，减少经阴道子宫切除盲目分离损伤周围组织脏器的发生率；⑦适用于肥胖患者；⑧能彻底止血和消除血块，减少吸收热及术后粘连等优点[4]；⑨对粗大血管，如输卵管系膜血管，子宫动静脉，用快速血管止血钳，止血效果好[5]；⑩内窥镜放大清晰的手术视野，能正确辨认周围组织脏器，减少术中误伤的可能性，尤其是可减少输尿管损伤的可能性； 所切除病变子宫经阴道取出，保留标本的完整性； 术后并发症少、痛苦小、疼痛反应轻。其局限性主要是：①吴群英[6]等认为，LAVH 最大限度不超过4个月孕大小，对于子宫较大者则难以完整将子宫从阴道取出，需粉碎后取出；②不适合盆腔广泛粘连，及恶性病变的子宫切除；③部分病例需中转开腹完成手术；④需要娴熟的镜下操作技能，手术难度加大，且手术费用比传统手术增加。

3.3 评价

TVH和LAVH具有相似的术式局限性。且本组病例分析表明，其术后结局和治疗效果相当，因本组病例样本少，虽然术后镇痛率有统计学意义，但此项指标受患者本身疼痛耐受性及医师宣教处理影响较大，是否属偶然性还需待进一步验证。 LAVH更有腹腔镜手术人工气腹可能发生的并发症，但如正确掌握手术技巧，严密观察，及时处理，很少有严重后果产生。但LAVH具备腹腔镜手术和TVH共同的优点，其适应证广泛，符合美学观念，具科学性、先进性及实用性，如有相应腹腔镜手术条件之医疗机构，值得推广使用。但仍需正确评估，严格把握适应证，注意术后随诊，其远期发生下降、围绝经期症状、心血管系统疾病、残端卵巢综合征、阴道顶端拖垂等并发症的几率[7]，需进一步观察随诊统计分析。

[参考文献]

[1] 刘新民. 妇产科手术学[M]. 第3 版.北京：人民卫生出版社，2005：192-199.

[2] Gloria A，Bachmann G. Hysterectomy：a critical review[J]. J Reprod Med，1990，35：839-862.

[3] 黄晓燕，方素华，王敏珍，等. 不同途径子宫全切除术的临床效果比较[J]. 中华妇产科杂志，2005，40（10）：652-655.

[4] 程玲，朱旭华. 3 种不同术式子宫切除的比较[J]. 中国微创外科杂志，2006，6（5）：384-386.

[5] 梅新珍，李正英，陆卫国. 腹腔镜辅助阴式全子宫切除100 例临床对比分析[J]. 腹腔镜外科杂志，2005，10（1）：628.

[6] 吴群英，谭洁，谢学新，等. 腹腔镜辅助阴式子宫切除术的临床应用[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（ 20） ：2514-2515.

[7] 卢秀琴，李红霞.腹腔镜辅助阴式子宫切除术的回顾性研究[J]. 微创医学，2010，3：207-209.

（收稿日期：2011-12-26）