“双米”联合加味生化汤在妇产科临床的应用

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摘要：为解决妇产科临床中一些难治性流产的手术困难、药物流产不全和出血时间长等不足。采用米非司酮配伍米索前列醇再联合加味生化汤的方法治疗各类难治性流产患者共265例。结果总完全流产率迭93.2％，不全流产率降至6.9％。出血时间≤10天，占79％，平时出血时间为12.87天。“双米”联合加味生化汤的应用避免了常规手术及手术并发症，提高了完全流产率，缩短了出血时间，值得推广。

关键词：米非司酮；米索前列醇；加味生化汤；难治性流产；完全流产率；出血时间

中图分类号：R271　文献标识码：B 文章编号：1673―7717(2007)05―1081―02

米非司酮配伍米索前列醇(简称“双米”)终止早孕已广泛应用于临床，效果肯定。近年来，“双米”的应用范围不断扩大，如用于中期妊娠引产，甚至尝试用于足月妊娠引产等。但药物流产存在流产不全，出血时间长等不足。笔者回顾了本院在2002年1月―2006年10月因手术困难收住院265例患者，应用“双米”联合加味生化汤治疗，解决了临床中“刮大引小”期间和剖宫产术后哺乳期妊娠，畸形子宫妊娠，稽留流产施行手术的困难，并取代了钳刮术，尤其是联合加味生化汤，提高了完全流产率，缩短了出血时间等，效果满意。现报道如下。

1　资料与方法

1.1 临床资料　稽留流产75例，诊断按《妇科学》中有关标准，停经在8―16周，B超提示胚胎停止发育，年龄20―35岁，经产妇30例，初产妇45例；药流前有阴道出血史58例(有保胎史50例)，元阴道出血史17例。

畸形子宫9例，本组年龄19―38岁，均因早孕行妇科和B超检查发现畸形子宫，要求终止妊娠，妊娠时间40―65天。其中双阴道双子宫2例，单阴道双子宫3例，双角子宫3例，不全纵隔子宫1例。

剖宫产术后哺乳期妊娠58例，本组系剖宫产术后1年内哺乳期妊娠妇女，年龄23―35岁，均由B超确诊宫内早孕，妊娠时间42―70天。其中剖宫产术后6月内妊娠2例，剖宫产术后月经未复潮即妊娠者8例。

“刮大引小”妊娠10―16周123例，本组年龄18―42岁，其中一胎妊娠52例，二胎以上妊娠71例(其中带环妊娠7例，带尾丝环4例，非尾丝环3例)

所有患者血常规，肝肾功能，凝血功能正常，无前列腺素类药物过敏史及用药禁忌症。

1.2 药物　米非司酮每片25mg，浙江仙居制药厂生产；米索前列醇每片200μg，由英国西尔公司制造。加味生化汤组成：当归15g，川芎15g，桃仁10g，炮姜6g，益母草20―30g，甘草4g，紫草20g，贯众15g。体虚者加黄芪15g，党参15g；血热者加赤芍15g，败酱草15g，丹皮15g；血瘀甚者加蒲黄15g，五灵脂15g。

1.3 用药方法　米非司酮首剂50mg，以后每次25mg，12h1次，共5次，第3天早上服完米非司酮25mg，1h后加服米索前列醇600μg。每次服药前后2h禁食，空腹服药，用温开水。服米索前列醇后2h开始服用加味生化汤，每日1―2剂，分2-3次服。

1.4 注意事项　带尾丝环者因多数有棱角末端锐利，为避免节育器于宫缩时嵌入子宫肌层或刺伤宫壁，甚至子宫穿孔，服米索前列醇前牵取尾丝，取出节育器。而无尾丝环由于边缘圆钝，不易造成子宫损伤，因此可等待与绒毛一同排出。服药后1周及2周复诊，随访至月经转潮。

2　 疗效标准与结果

2.1 疗效标准(1)完全流产：服药后绒毛组织或胚胎、胎盘组织自行完整排出，2周后B超检查宫内无组织残留，出血自行停止，月经如期复潮。(2)不全流产：胎膜排除不完整，阴道持续出血半月以上。B超检查提示：宫内组织残留，清官物中见到不全绒毛或蜕膜，最终行清官术者。(3)流产失败：服药后12h未排出胎囊，B超检查见胎囊形态、大小、位置无改。

2.2 疗效评价稽留流产组：完全流产率(70/75)占93.3％，不全流产率(5/75)占6.7％，失败率0％。畸形子宫组：完全流产率(8/9)占89％，不全流产率(1/9)占11％，失败率0％。剖宫产术后哺乳期妊娠组：完全流产率(55/58)占94.8％，不全流产率(3/58)占5.2％，失败率0％。“刮大引小”妊娠10―16周组：完全流产率(114/123)占92.7％，不全流产率(8/123)占6.5％，失败率(1/123)占0.8％。

2.3 孕囊等排出时间及出血时间 一般最早30min出现宫缩，最迟2h出现宫缩，若4h无宫缩，再加服米索前列醇400―600μg(4h 1次，最多2次。服米索前列醇2次者稽留流产组2例，“刮大引小”妊娠10―16周组3例)。其中4h内绒毛组织或胚胎胎盘组织娩出者占40％，5―6h娩出者占45％，7―8h娩出者占10％，8―12h娩出者占5％。出血时间≤10天占79％，出血时间10―20天占18％，出血时间＞20天占3％，平均时间为12.87天。

3　讨　论

稽留流产是流产的特殊类型，由于胚胎死亡，羊水吸收，胎盘组织机化与子宫壁粘连紧密，而致刮宫困难，且胚胎死亡后组织溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，可能引起凝血功能障碍致大出血，严重者甚至危及母体性命。

畸形子宫，因子宫、宫颈发育差，官腔不规则，手术难度大大增加，易导致富颈损伤，子宫穿孔及官腔内组织残留。若术前未发现畸形者有引起漏吸可能，所以术前诊断也十分必要。

剖宫产术后哺乳期妊娠，由于哺乳期子宫软，距手术时问短，手术很容易损伤原子宫切口，导致子宫穿孔，破裂，如果官颈扩张不好，宫颈坚韧，月份较大，就更增加了手术难度和风险。

终止10―16周妊娠，存在“刮大引小”，是妇产科工作者感到棘手的问题，以往采用刮宫术，这种手术风险较大，不仅需要较高的技术，而且羊水栓塞等并发症高，医生和患者均不愿接受。

上述情况均存在手术困难，属于难治性流产问题。米非司酮为受体水平的孕酮拮抗剂，使孕酮作用撤退，蜕膜组织变性坏死，继而绒毛受损，内膜剥离出血；同时可促进子宫软化扩张。米索前列醇有较强的促宫颈成熟及宫缩作用，二者合用，促使胚胎排出。“双米”的应用，很好的解决了此类手术困难。但孕囊等排出后，由于变性蜕膜组织不能一次完全排出，而造成阴道出血量多，或出血时间延长，甚或流产不全。例如，近年来，使用“双米”治疗稽留流产，疗效已得到专家的肯定。但用药期间和用药后不全流产率高(达47％)，阴道出血多。寻找药物配伍以促进蜕膜，绒毛剥脱排出，减少阴道出血时间及出血量的方法，已经成为目前医务工作者努力的方向。本组观察：不全流产率明显降低，且阴道出血不多，出血时间缩短。

中医对药流后出血并无专门的记载，但是根据历代文献论述结合临床表现，药流后阴道出血时间平均2―3周，伴小腹阵痛，出血量时多时少，或淋漓不净、色紫黯有血块等。可归属中医“恶露不绝”、“胞衣残留”、“堕胎”等范畴。由于患者体质及病损程度不同，临床上有偏于血瘀者，有偏于气虚者，有偏于血热者，临证要随症加减。

生化汤具有活血化瘀，软坚，松解蜕膜与子宫壁粘连，能增强宫缩，促进蜕膜、绒毛排出，减少出血时间。紫草具有杀死绒毛组织，降低绒毛膜促性腺激素水平的作用，原用于滋养叶细胞肿瘤的辅助治疗，近年来用于宫外孕的保守治疗。紫草与生化汤配伍，既能杀灭绒毛，又有活血化瘀，促使官腔内团块排出作用。益母草可使子宫兴奋性提高，有收缩子宫作用，促进妊娠物排出，有麦角新碱、垂体后叶素样作用。贯众有兴奋子宫，杀胚及促进子宫收缩作用，同时有清热消炎作用。在治疗过程中，关键是加味生化汤的调治，孕囊等排出后每日1剂，孕龄偏大者，酌情加至每日2剂。1周后B超检查宫内偏强回声在1.0cm以下者，征得患者同意，再予加味生化汤7剂，酌情增减。超声图像往往出现：宫内组织残留可疑宫内病变正常图像，这样一个不全流产的痊愈过程。超声可疑宫内病变图像。为内膜修复的过渡阶段，绝大部分属完全流产，不必立即清宫。观察各组共有51例患者由不全流产转化为完全流产，提高了完全流产率。上海市计划生育技术指导所报道终止10―16周妊娠2007例，服用“双米”排出胚胎后1099例常规清官做病检，结果39.1％见有绒毛，其余均为蜕膜组织，故也建议不必常规清宫。本院“双米”联合加味生化汤的应用，避免了常规清宫，提高了完全流产率。缩短了出血时间，值得推广。

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