丙泊酚-芬太尼-米索前列醇用于瘢痕子宫人工流产的效果观察
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摘 要 目的：探讨丙泊酚复合芬太尼、米索前列醇用于瘢痕子宫人工流产术的安全性及效果。方法：选择2007～2009年妇科门诊瘢痕子宫早孕要求无痛人工流产的妇女62例，ASA Ⅰ～Ⅱ级。术前4小时阴道均放置米索前列醇400μg，应用异丙酚复合芬太尼静脉麻醉。观察手术中宫颈松弛度、腹痛情况、手术时间、人工流产综合征的发生情况及术中出血量。常规监测脉搏、氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、无创血压(NIBP)，术中常规吸氧。结果：宫颈松弛有效率达95%，无剧烈腹痛，人工流产综合征的发生率0%，手术时间短，术中出血量少，无漏吸及子宫穿孔。结论：瘢痕子宫患者应用阴道均放置米索前列醇、异丙酚复合芬太尼静脉麻醉行人工流产术是安全有效的方法，3种药物联合应用可使宫颈松弛，术中出血少，手术时间短，对于手术的顺利完成十分有利。
关键词 丙泊酚复合芬太尼 米索前列醇 瘢痕子宫 人工流产
随着剖宫产率的逐渐上升，瘢痕子宫早孕而要求终止妊娠的患者也相对增加，瘢痕子宫是人工流产手术高危因素之一，与之相关的子宫穿孔、术中出血、人工流产综合征等并发症增多。人工流产是避孕失败后的一种补救措施，其疼痛以扩张宫颈和吸刮宫腔壁终末时最为剧烈，因此无痛人工流产技术日渐受到麻醉医生重视及患者的欢迎。对62例瘢痕子宫的早孕妇女采用术前阴道放置米索前列醇，再行无痛人工流产术，降低了手术风险，减少了手术并发症的发生，效果满意，现报告如下。
资料与方法
2007～2009年收治瘢痕子宫早孕要求无痛人工流产的妇女62例。ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～40岁，B超证实为宫内孕6～9周，术前查血常规、尿常规、传染病、白带常规，无生殖泌尿道急慢性感染，无心、脑，血管、肝、肾疾病等各种严重的并发症，无米索前列醇禁忌证(青光眼、支气管哮喘、心血管系统疾病、血栓栓塞疾病和胃肠功能紊乱等)。
麻醉与给药方法：受术者术前禁食禁饮4～6小时，术前4小时阴道冲洗消毒后，将米索前列醇400μg放置于阴道后穹隆。麻醉前开放静脉通路，连续监测脉搏、氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、无创血压(NIBP)，先静脉缓慢推注芬太尼1～2μg/kg，5分钟后静脉推注丙泊酚1.5～2mg/kg，患者睫毛反射消失后开始手术，手术历时3～7分钟，术中根据情况追加20～30mg丙泊酚。术中常规面罩吸氧。
观察指标：⑴疼痛强度：按VRS疼痛4点法为标准：①Ⅰ级：术中无痛，安静；②Ⅱ级：轻度疼痛，表情略显痛苦，无肢体活动；③Ⅲ级：中度疼痛，表情痛苦，肢体欲活动；④Ⅳ级：重度疼痛，表情痛苦，肢体扭动，。⑵宫颈口松弛程度。⑶手术时间：从置入窥阴器到术毕取出窥阴器。⑷术中出血量及人工流产综合征的发生率。⑸术中呼吸、循环抑制等不良反应。
结 果
镇痛效果：62例患者手术后均诉无疼痛，麻醉有效率100%，从注射药物后10～15分钟清醒，无1例发生人工流产综合征。
宫颈口松弛程度：62例患者中59例不需扩张宫颈，宫颈松弛有效率达95%。3例能顺利通过5.5号扩宫器，1例需从5.0号扩宫器开始扩宫颈。62例无漏吸及子宫穿孔等并发症。
手术时间及出血量：从置入窥阴器到术毕取出窥阴器3～7分钟。术中出血量4.0±0.8ml。
不良反应：9例患者注射丙泊酚时发生注射局部疼痛，减慢注射速度后缓解。注药后1分钟、3分钟、5分钟测血压，SBP、DBP略有降低，无需处理。2例发生呼吸暂停，立即托起下颌进行人工辅助呼吸，1～2分钟后呼吸自行恢复。用米索前列醇后3例有轻度腹泻、乏力、头晕，未给特殊处理。
讨 论
瘢痕子宫患者宫颈大部分为未产式，宫颈口较紧，剖宫产后宫颈处瘢痕形成，弹性较差。人工流产时扩张宫颈较为困难，增加了患者的痛苦，同时也增加了人工流产综合征、子宫穿孔、术中术后出血等并发症。术前使用米索前列醇扩张宫颈，使手术难度降低，缩短手术时间。米索前列醇系PGE1衍生物，通过刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的变异，是胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使宫颈松弛而扩张［1］。米索前列醇并可阻断宫颈内口神经末梢的反射，降低迷走神经的兴奋性，使人流综合征的发生率降低。还可通过增加子宫平滑肌张力使宫内压明显升高，从而导致子宫收缩，子宫轮廓清晰，利于手术操作，减少子宫穿孔及术中出血［2］。米索前列醇的主要不良反应为胃肠道反应，表现为恶心、呕吐和腹泻。少数有皮疹、乏力、头晕、面部潮红，口麻等。所有观察对象采用阴道后穹窿放置给药，降低了口服给药引起的恶心，呕吐发生率，其他不良反应随着用药停止及胎囊的排除后迅速自行缓解，无需特殊处理。
丙泊酚是一种短效静脉，诱导迅速，苏醒快而完全，因其优越的药理特性被广泛应用于门诊短小手术［3］。然而，由于其镇痛作用弱，单独应用丙泊酚需要较大剂量，临床上常常伍用芬太尼等药物作为辅助［4］。芬太尼为强效镇痛药，药效强，作用消失快，与丙泊酚合用可明显增强后者的麻醉效能，但两药对呼吸有抑制作用，主要表现为频率减慢，剂量大时潮气量也减少，甚至呼吸停止。故麻醉过程中应严密监测，开放可靠静脉，控制推药速度，减少注射痛，一旦出现呼吸抑制，立即托起下颌面罩加压给氧均能改善。同时备麻醉机、插管用具以及急救药品、材料，保障患者生命安全。
本文中采用的给药方法，可使宫颈松弛，子宫轮廓清晰，术中出血少，手术时间短，对于手术的顺利完成十分有利，适合于剖宫产术后瘢痕子宫人工流产术的应用。
参考文献
1 操泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005:2846-2847.
2 王小平.米索前列醇应用于无痛人流术中的临床观察.中国实用医药,2008,36:151-152.
3 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1998:295.
4 许笑彬,刘永勤,王保国.丙泊酚伍用芬太尼用于宫腔镜下输卵管再通手术麻醉的观察.临床麻醉学杂志,2005,1:58-59.