连续性血液净化治疗心脏术后急性肾损伤临床分析

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【摘要】 目的：探讨连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）在心脏术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者中的临床应用。方法：回顾性分析2008年1月-2012年6月笔者所在医院心脏术后急性肾损伤行CBP治疗的16例患者的临床资料，观察治疗前后SCr、BUN、HR、MAP、CVP、pH、PaO2/FiO2等指标变化及预后情况。结果：16例患者中，存活11例，死亡5例，死亡率31.25%，存活患者行CBP治疗后，上述指标均较治疗前明显改善，肾功能均恢复正常。结论：CBP可改善内环境和器官功能，是心脏术后急性肾损伤的有效治疗方法。

【关键词】 连续性血液净化； 急性肾损伤； 心脏术后

中图分类号 R541 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）1-0003-02

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是心脏外科术后常见的并发症[1]，预后差，是心脏术后病死率的独立危险因素[2]，文献[3]报道心脏术后肾功能不全需要CBP的住院患者病死率高达40%以上。2008年1月-2012年6月笔者所在医院应用CBP治疗16例心脏术后急性肾损伤患者，临床治疗效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例患者中，女10例，男6例，年龄48～65岁，平均（56.1±5.5）岁，其中行心脏瓣膜手术14例，冠状动脉旁路移植术2例。急性肾损伤诊断标准参照ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）提出的RIFLE标准[4]，术前测定血肌酐（SCr）值视为AKI前的基线肌酐。

1.2 方法

回顾性分析心脏术后AKI行CBP治疗的16例患者临床资料及CBP治疗前后各项观察指标变化，进行统计分析。

1.3 CBP治疗方法

所有患者均经经皮股静脉穿刺留置血透用双腔导管建立血管通路，采用持续性静脉-静脉血液滤过（CVVHF）模式，使用德国Braun Diapact CRRT机，Fresenius AV600s聚砜膜血滤器，置换液为Fresenius 4008s血透机在线生成无菌、无热源碳酸氢盐置换液，前稀释法，置换液量为2～4 L/h，血流量为150～220 ml/min，超滤量视CVP及血压情况调整，采用无肝素或低分子肝素抗凝，首次治疗时间为术后（34.8±4.6）h，CBP治疗初始24 h行连续性治疗，后调整为日间治疗，据病情分别制定治疗时间及超滤量。

1.4 观察指标

CBP治疗前和治疗后24 h及脱离CBP治疗后分别记录HR、MAP、CVP、PaO2/FiO2，留取标本查肾功能、血气分析等，以APACHEⅡ评分判断患者整体病情的变化。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 一般情况

16例患者中存活11例，5例因多脏器功能衰竭死亡，其中2例为行CBP治疗1次后即放弃治疗，死亡率31.25%，存活患者行CBP治疗后，上述观察指标均较治疗前明显改善，脱离血液净化，随诊观察血肌酐均恢复正常。

2.2 治疗前后各实验室指标变化情况

经CBP治疗后，患者肾功能及血压、心率、平均动脉压、中心静脉压、pH值、氧合指数、APACHEⅡ评分均较治疗前有明显好转。详见表1。

3 讨论

近年来，随着危重症及复杂心脏手术的广泛开展，心脏术后AKI发生率也有增加，CBP对血流动力学影响小，可维持稳定的平均动脉压和有效肾灌注，另外也可稳定内环境平衡，清除水肿、改善心肌收缩同时还能有效清除炎症介质及心肌抑制因子，改善血液动力学参数[5]。

周娜等[6]的研究表明，术前心胸比例、CBP前MAP、血清HCO3-浓度及术后感染是心脏术后AKI行CBP治疗患者死亡的独立危险因素。术后低心排出量综合征、液体量限制、利尿剂的应用均可导致体循环低血压，进一步增加CBP治疗风险，但Waldrop等[7]的研究显示CRRT可以提高危重患者的MAP，改善血流动力学状态，提示低血压不是AKI患者行CRRT治疗的禁忌症，虽然血液净化技术不断发展，重症ARF患者行CBP治疗时机、剂量、模式选择等诸多实际难题尚未统一[8]，儿科心脏术后AKI病例中观察早期肾脏替代治疗可使肾功能更快恢复，并降低死亡率[9]，Karvellas等[10]对具有AKI的危重患者早期和后期行肾脏替代治疗的Meta分析表明早期行肾脏替代治疗对这部分患者的生存率可能存在益处。

师恩等[11]观察术前合并未达透析阶段肾功能不全的患者，如术后出现少尿、利尿剂抵抗伴容量过负荷、高钾血症、严重的代谢性酸中毒时应及时采取透析治疗，而不应该过分强调肌酐和尿素氮的升高。本组患者治疗前SCr均未明显升高，处于AKIⅠ～Ⅱ期，因存在高容量负荷、严重酸中毒、利尿剂抵抗等情况开始行CBP，治疗期间稳定建立CBP血液循环，即使应用血管活性药物维持血压在80/40 mm Hg左右的患者也能良好耐受，随着治疗进行，血压、心率情况趋于稳定，开始超滤脱水后CVP、心功能逐渐改善，肾功能恢复，最终均脱离血液净化，提示尽早的血液净化治疗可能能及时纠正水电解质紊乱、改善心肺功能，提高抢救成功率。

CBP是治疗心脏术后AKI的有效手段，透析方法适当能有效降低病死率，但影响心脏术后应用CBP治疗AKI患者预后的因素还很多，涉及到原发病轻重、AKI严重程度、CRRT应用时机等。王旭东等[12]在2153例行心脏手术患者中对美国克利夫兰大学Cleveland评分的预测有效性进行验证，发现随着评分等级的上升，患者术后发生AKI行肾脏替代治疗的发生率、多脏器功能衰竭发生率及病死率均显著上升，证实Cleveland评分系统能有效预测中国成人心脏术后发生AKI需肾脏替代治疗的风险，为及早对高危人群采取有效预防措施提供依据。另外近年来旨在早期诊断心脏术后AKI的生物学指标，如半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、白细胞介素-18、肾损伤分子-1等方面也有较多研究，总之对于心脏手术患者，积极治疗原发病同时，需尽早关注肾脏问题，早期预防、早期诊断心脏术后AKI，避免AKI的进展、降低临床病死率仍为待解决的临床课题。

参考文献

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[3]O’Connor G T，Plume S K，Olmstead E M，et al.A regional prospective study of in-hospital mortality associated with coronary artery bypass grafting.The Northern New England Cardiovascular Disease Study Group[J].JAMA，1991，266（6）：803-809.

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[10]Karvellas C J，Farhat M R，Sajjad I，et al.A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care，2011，15（1）：R72.

[11]师恩，谷天祥，喻磊.肾功能不全患者心脏手术的围术期管理[J].实用医学杂志，2010，26（1）：83-85.

[12]王旭东，车妙琳，谢波，等.美国克利夫兰大学急性肾衰竭风险评分系统在我国成人心脏手术患者中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（3）：262-265.

（收稿日期：2013-09-26） （编辑：程旭然）