急性腹痛的社区现场急救
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病例1
患者，男，12岁，学生。下午放学回家路上自觉腹部脐周围断断续续疼痛不适，到家后腹痛加剧，无恶心、呕吐。腹痛呈阵发性痉挛性加剧。家人给予腹部热水袋热敷，并卧床休息一段时间之后，自觉腹痛略有缓解，腹痛发生后曾排气1次，小便2次，尿色正常。但疼痛并未完全消失。特到社区卫生服务中心就诊。
体格检查 体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压118/74 mm Hg。精神萎靡，表情痛苦、自动。全身皮肤颜色正常，淋巴结未见肿大。心肺检查未见异常。腹部平坦，呼吸运动自如。全腹软，脐周压痛明显，无肌紧张及反跳痛。局部可触及索条状边界不清的肿块，有一定程度的可变性。肝、脾未触及，肠鸣音略亢进。立位腹部透视，除有少量肠腔积气外，余无异常。
病例2
患者，女，22岁，学生。平素身体健康，无胃肠疾病。自觉无任何诱因，今下午第一节课开始，自觉上腹心窝部疼痛不适，两节课结束后腹痛加剧，并逐渐移向右下腹部。伴恶心、呕吐1次，吐出物为胃内容物。腹痛加重呈阵发性加剧。同学协助行腹部热敷，毫无缓解，且略有增重。腹痛发生后曾排气2次，排尿2次，尿色正常。
体格检查 测量体温37.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压128/82 mm Hg。表情痛苦、走路不敢直腰。全身皮肤无黄染，淋巴结未见肿大。心肺检查未见异常。腹部平坦，呼吸运动减弱。右下腹部(麦氏点)压痛明显，周围肌紧张及反跳痛(＋)。其余部位腹壁尚软，压痛不明显，未查出肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，肠鸣音略亢进。立位腹部透视，回盲部肠腔有少量积气，未见液气面，余无异常。
分析
病例1：脐周围疼痛，无腹膜刺激征。
病例2：开始为上腹心窝部疼痛，后转移到右下腹部疼痛，有腹膜刺激征。
辨证――逐步寻找两者急性腹痛的原发病因。
常见急性腹痛的病因分类
“急腹症”的界定
所谓“急腹症”是指一类以急性腹痛为突出表现的，发病急、进展快、病情重的疾病。这类疾病绝大多数在不同的发病时期，都会出现腹膜刺激征(＋)，为此，手术治疗为主要手段。
无“腹膜刺激征”的急性腹痛
此类以急性腹痛为主诉的疾病，体格检查时会发现虽然局部出现压痛，但没有肌紧张，没有反跳痛，即没有腹膜刺激征。而且“喜按”(即近似于中医辨证之“虚痛”，压迫痛处会因疼痛缓解而自觉舒服)。这类疾病多数归属于“内科”范畴。
急性胃炎(上腹部，脐周围痛) 本病为胃黏膜的一种有限性疾病，病变可逆，病程较短。可因受到化学(烈酒、浓茶、咖啡、调味品等)、物理(过烫、过冷、过于粗糙的食物等)的刺激引起，也可因食物被细菌污染造成。
临床表现：多在食后数小时至24小时内发病，中上腹部不适、疼痛，甚至剧烈绞痛。恶心、呕吐，常伴有腹泻，严重者发热。体检：中上腹部及脐周有压痛，肠鸣音亢进。
由解热镇痛药，如阿司匹林、消炎痛、肾上腺皮质激素等引起的急性胃炎，常有消化道出血之临床表现。
病毒性胃肠炎(上腹部，脐周围痛)此类胃肠炎常于学校、军营或家庭中发生流行，可能与食品污染有关。潜伏期18～48小时，腹泻与呕吐为主要症状，可伴腹痛、低热、头痛、全身酸痛和胃排空延缓。
诊断主要靠流行病学资料、临床表现和实验室检查。近年来采用放免法定量检测粪便病毒颗粒抗原和血清中抗体。一般血清检测显示抗体效价升高＞4倍。
肠蛔虫症(脐周围痛)蛔虫是寄生人体内最大的线虫之一，感染性虫卵在湿土内可存活1～5年，蛔虫在人体内的生存期为1～2年。蛔虫以小肠乳糜液为营养，同时，分泌消化物质于附着处的肠黏膜，引起局部黏膜上皮脱落，并产生机械性刺激与损伤。
成虫所致的临床症状：儿童患者以腹痛最为常见，位于下腹部或脐周围。严重时出现呕吐、腹泻、营养不良。有时出现精神不安、烦躁、磨牙、惊厥等。蛔虫较多时可在腹部扪及索条状包块，按之有活动感，严重者可导致蛔虫性肠梗阻。此外，也可并发胆道蛔虫症、肠穿孔性腹膜炎。
急性出血性坏死性肠炎(上腹部，脐周围痛) 是与C型产气荚膜芽胞杆菌感染有联系的一种急性炎症性肠炎。起病急，发病前多有不洁饮食史。腹痛最多见，也常是最早出现的症状。表现为逐渐加剧的脐周或左中上腹部阵发性绞痛，伴有腹泻，粪便初期为糊状，后期为黄水状。继之呈血水状。无里急后重。查体；腹部体征相对较少，腹部饱胀，有时可见肠型；脐周和上腹部有压痛，早期肠鸣音亢进，后期减弱或消失。腹部X线检查可见空肠充气或液平面。
过敏性紫癜(脐周围痛)也称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schonlein紫癜。临床特点除紫癜外，常有过敏皮疹及血管神经性水肿、关节痛、腹痛及肾炎等症状。约50%病例有腹痛，疼痛部位在脐周或下腹部，有时甚为剧烈，反复发作。肠道不规则蠕动可诱发肠套叠。
急性铅中毒(脐周围痛)急性铅中毒绝大多数是因口服可溶性铅无机化合物引起，如醋酸铅(2～3 g即可中毒)、氧化铅(黄丹15.6 g即可中毒)、铬酸铅(铬黄1 g即可致命)等。临床表现为恶心、呕吐、腹绞痛、血压升高。少数有消化道出血或麻痹性肠梗阻，严重时发生循环衰竭。数日后，发生中毒性肾炎、中毒性肝炎和贫血。
有“腹膜刺激征”的急性腹痛
此类以急性腹痛为主诉的疾病，体格检查时会发现都有程度不等的腹膜刺激征，即出现压痛，并有肌紧张，有反跳痛，为此表现出“拒按”(即近似于中医辨证之“实痛”，压迫痛处会引发疼痛加剧)。这类疾病多数归属于“外科”范畴。
消化器官炎症性疾病
急性胰腺炎(左上腹痛) 分水肿性和出血坏死性，前者病情轻，预后好；后者病情重，预后差。
临床表现：腹痛为主要症状，常于饱餐或饮酒后突发。腹痛剧烈，多位于左上腹部。水肿性急性胰腺炎一般缺少腹膜刺激征，而出血坏死性急性胰腺炎则腹膜刺激征(＋)，且多出现卡伦征，格雷-特纳征。
实验室检查：血、尿淀粉酶升高，特别是血清淀粉酶同工酶升高意义更大。出血坏死性急性胰腺炎可有血清脂肪酶、血钙降低。
急性胆囊炎(右上腹痛) 因＞95%的胆囊炎病人都合并胆囊结石，所以也称“结石性胆囊炎”。依据病理变化可将急性胆囊炎分为3类，即单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。其中单纯性急性胆囊炎为发病初期，病情较轻，可能不出现腹膜刺激征；若病情继续发展，进入“化脓”或“坏疽”阶段，则多表现出明显的腹膜刺激征象。
本病以40～50岁的女性多见，多以饱食肥腻饮食为诱因，主要临床表现为上腹部疼痛，可逐渐发展呈绞痛，可伴有轻度或中度发热，少数可出现黄疸。体检可发现特异性体征为Murphy征阳性。
急性阑尾炎(右下腹痛) 是常见的以急性腹痛为主诉的疾病。临床病理将急性阑尾炎分为4型，即单纯性、化脓性、坏疽及穿孔性、阑尾周围脓肿。临床以前3种较为多见，急性单纯性阑尾炎一般无急性腹膜炎体征，化脓性阑尾炎出现局限性腹膜炎征象，而坏疽及穿孔性阑尾炎多表现为弥漫性腹膜炎征象。
急性阑尾炎的特异性表现：由上腹痛或脐周痛转移为右下腹部固定性压痛。全身炎症反应不重，严重的并发症是化脓性门静脉炎。急性阑尾炎绝大多数需要急诊手术治疗。
急性梗阻性化脓性胆管炎(上腹痛) 本病也称急性重症胆管炎。多数病人有较长胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，合称为Reynolds五联征(腹痛、高热、黄疸、休克、淡漠或嗜睡)。本病病情危重，一经确诊，多数需要立即解除胆道梗阻并引流。
消化器官梗阻性疾病
急性肠梗阻(全腹痛) 肠梗阻的发病原因比较复杂，从不同角度可进行不同分类，临床比较常用的是将肠梗阻分为3大类，即机械性、动力性、血运性，即其中以机械性肠梗阻最常见。各类肠梗阻的共同临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止。单纯性肠梗阻多数腹膜刺激征(－)，如果出现肠壁的透壁性炎症，刺激壁层腹膜，自然会出现程度不等的腹膜炎体征，提示绞窄性肠梗阻发生，此时，多为外科急诊手术的适应证。
胆囊结石症(右上腹痛) 胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。大多数病人可无症状。胆囊结石的典型症状为胆绞痛。发作以饱餐、进食油腻食物或改变为诱因。疼痛在右上腹部或上腹部，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射。可伴有恶心、呕吐。因为结石刺激胆囊而感染为胆囊炎，所以临床以胆囊炎胆石症(2种疾病的症状结合)为最常见。明确诊断需辅助检查，首选B超。目前首选的治疗方法为腹腔镜胆囊切除(LC)。
肝外胆管结石(右上腹痛) 肝外胆管结石，临床表现为典型的Charcot三联征――腹痛、寒战高热、黄疸。主要体征为右上腹部深压痛，合并感染则出现右上腹部局限性腹膜炎体征。严重时为弥漫性腹膜炎，并有肝区叩击痛，胆囊或可触及，有触痛。本病治疗以手术治疗为主。
消化器官穿孔性疾病
急性胃穿孔 损伤性(上腹痛)：腹部损伤，常见的是腹部闭合性损伤，如果发生在上腹部，特别是在饱餐后，很容易导致胃穿孔或破裂。这类损伤归属于“空腔脏器损伤”，所以，伤后腹痛显著，而且很快出现弥漫性腹膜炎征象。立位透视，可见膈下游离气体。体检：叩诊肺肝界消失。②溃疡性(上腹痛)：胃十二指肠溃疡穿孔，是溃疡病的常见并发症。多在饱餐后发生，突然出现上腹部刀割样剧痛，继而发散到全腹。查体可见腹部凹陷呈舟状，触之肌紧张呈板样硬，腹式呼吸减弱，肺肝界消失(约有15%的胃穿孔可能不出现此体征)。如果有溃疡病史，诊断不困难，是外科急症手术的常见病之一。
急性肠穿孔 损伤性(全腹痛)：腹部损伤(不论是开放性损伤还是闭合性损伤)，小肠遭受损伤的机会较多。尤其是中腹部外伤，更容易造成肠穿孔，甚至肠破裂。因为小肠损伤归属于“空腔脏器损伤”，所以，伤后腹痛明显，而且很快波及全腹，出现弥漫性腹膜炎征象。立位透视，可见膈下游离气体。体检，叩诊肺肝界消失。
伤寒性(右下腹痛)：由疾病造成的小肠穿孔，主要见于伤寒病。伤寒，是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，临床特点为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状和消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。在病程第2～3周，因肠壁肿大的淋巴结发生坏死，若涉及肠壁肌层与浆膜层，易发生回肠末端的肠穿孔，有时也可发生在结肠或其他肠段。表现为突然右下腹剧痛，伴恶心、呕吐，冷汗、脉细数，呼吸快，体温与血压下降。缓解1～2小时后，体温上升，出现腹膜炎征象。肠穿孔可与肠出血同时发生。
消化器官缺血性疾病 肠系膜血管栓塞或血栓形成(全腹痛)，肠系膜血管栓塞或血栓形成，导致相应部位的肠管发生血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能运行，形成“麻痹性肠梗阻”。出现急性腹痛、腹胀、呕吐和排便排气停止。此乃肠梗阻中比较少见的类型。伴随人口老龄化，高血压、高血脂、动脉硬化等疾病逐渐增多，此类缺血性疾病发生也越来越多，应该引起我们的重视。
首诊思路
确认是否是急性腹痛 腹痛，是一个完全依靠主诉，即病人的个人感觉而确认的症状。为此，我们遇到急性腹痛患者，首先要再一次确认“急性腹痛”的真实性与可靠性，这里包含两层含义：①真的是腹痛吗？因为就腹痛而言，除了个人感受之外，一般情况下，还要具有其他相关的征象，以助判定。②真的是这样痛吗？由于病人的年龄、性别、职业、素养等方面的差异，常常对自觉症状的描述会出现较大的偏颇，我们需要认真辨认。
判定是哪一类的腹痛
病例1 腹膜刺激征(－)
1)有无腹膜刺激征？先通过细致的检查，确定病人的腹痛所显示出的腹部体征无腹膜炎征象。
没有腹膜刺激征，我们就可以将其腹痛原因缩小到如下疾病范畴：①急性胃炎(上腹部、脐周围痛)；②病毒性胃肠炎(上腹部、脐周围痛)；③肠蛔虫症(脐周围痛)；④急性出血性坏死性肠炎(上腹部、脐周围痛)；⑤过敏性紫癜(脐周围痛)；⑥急性铅中毒(脐周围痛)。
2)饮食不洁、有无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状？如果没有，我们就可以将其腹痛原因缩小到如下疾病范畴。
肠蛔虫症(脐周围痛)。
过敏性紫癜(脐周围痛)。
急性铅中毒(脐周围痛)。
3)有无皮肤紫癜？有无铅作业史？有无蛔虫排出史？
通过进一步病史询问和体格检查，最后，可以初步诊断病例1为肠蛔虫症。
病例2 腹膜刺激征(＋)
1)有无腹膜刺激征？先通过细致的检查，确定病人的腹痛所显示出的腹部体征无腹膜炎征象。
有腹膜刺激征，我们就可以将其腹痛原因缩小到如下疾病范畴：①急性胰腺炎(左上腹痛)；②急性胆囊炎(右上腹痛)；③急性阑尾炎(右下腹痛)；④急性梗阻性化脓性胆管炎(上腹痛)；⑤急性肠梗阻(全腹痛)；⑥胆囊结石症(右上腹痛)；⑦肝外胆管结石(右上腹痛)；⑧急性胃穿孔(损伤性、溃疡性)(上腹痛)； ⑨急性肠穿孔：损伤性(全腹痛)， 伤寒性(右下腹痛)； ⑩肠系膜血管栓塞或血栓形成(全腹痛)。
2)腹痛部位？
如果腹痛部位在右下腹部，我们就可以将其腹痛原因缩小到如下疾病范畴。
急性阑尾炎(右下腹痛)。
急性肠穿孔，伤寒性(右下腹痛)。
3)有无转移性腹痛？有无持续发热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。在病程第2～3周出现急性腹痛？
通过以上病史询问和必要的体格检查，最后，可以初步诊断病例2为急性化脓性阑尾炎。
根据腹痛发生的原因与诱因，实施必要的现场处理，详见图1。
紧急应对措施
病例1 肠蛔虫症
禁食、热饮 病人应短时间(2～6小时)禁食，同时可以给予少许热饮(热茶、热糖水等)，以稳定肠内蛔虫，缓解腹痛。
腹部热敷可采用电热器(热手宝)或热水袋。使用后者一定要防避烫伤，热水袋不可装水过满，已达2/3为宜，拧紧盖口，外用干毛巾包裹。
使用解痉药物如果腹痛呈阵发性加剧，难以忍受，可以考虑使用解痉药物。常用的有东莨菪碱0.2 mg口服，3次/日；阿托品1～2 mg肌肉注射；复方辛戊胺注射液1 ml，肌肉注射。
指压与针刺取穴：足三里、中脘、天枢等。
驱虫驱蛔灵(哌嗪)，成人3～3.5 g，睡前1次服，连服2天，小儿100～160 mg/(kg・日)，≤3 g/日，连服2天。
左旋咪唑是一种广谱驱肠虫药。驱蛔虫：成人100～200 mg/日，饭后1小时顿服；儿童2～3 mg/(kg・日)。
病例2 急性化脓性阑尾炎
动员患者采取手术治疗首先要安慰病人，既不可恐惧、焦虑，又不可忽视病情；其次要深入浅出地向病人讲清患病情况，以及当前状态；最后要动员病人尽早手术，配合治疗。
手术前准备，也是必要的治疗措施①如果估计很快(当日)将会转到上级医院进行手术，应该开始禁食、禁水，停止吸烟； 否则不必强调禁水。②如果病人血压平稳，有条件者提倡采用半坐位。③补充液体：可以按照每日补液2 000～2 500 ml考虑液体补充种类。一般习惯补给生理盐水500～1 000 ml，5%葡萄糖溶液1 000～1 500 ml，10%葡萄糖溶液500～1 000 ml。④开始应用抗生素：多数首选青霉素，成人剂量20万～80万U/次，每6～8小时1次。根据实际情况，也可选用其他抗生素，如头孢菌素类。
在紧急上送途中，应注意严密观察病情变化，特别是腹痛情况，监视是否出现弥漫性腹膜炎征象，是否出现急性阑尾炎并发症征象。