4071例剖宫产术指征分析及处理对策

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关键词：剖宫产；剖宫产指征；剖宫产率

中图分类号： R719.8 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0540-03

2002年1月至2007年11月桂林银海医院共行剖宫产术4071例，现将剖宫产指 征构成比等因素进行分析，以探讨各项指征的合理性和提出降低剖宫产率的有关措施。

1 临床资料

2002年1月至2007年11月在桂林银海医院共分娩的产妇12209例，其中剖宫产4071例，占33.3 4%。剖宫产指征(当同一病例有几个指征时以第一指征为标准进行统计)：羊水过少641例， 占15.74%；社会因素614例，占15.08%；胎儿宫内窘迫517例，占12.69%；胎位不正372例， 占9.14%；疤痕子宫333例，占8.18%；胎膜早破281例，占6.90%；头盆不称202例，占4.96% ；充分试产后产程异常(难产)199例，占4.88%；脐带绕颈186例，占4.56%；巨大胎儿183例 ，占4.49%；中、重度妊高症102例，占2.50%；过期妊娠97例，占2.38%；骨盆狭小72例，占 1.77%；前置胎盘及胎盘早剥72例，占1.77%；双胎56例，占1.38%；其他144例，占3.54%。

2 结果

本组资料显示，本院剖宫产率高达33.34%，明显高于WHO提出的不大于15%的标准，也在多数 医院报道的30%~40%之间［1］。本组资料中，剖宫产原因以羊水过少为指征的居剖宫 产第1位 ，社会因素为指征的居剖宫产第二位，胎儿宫内窘迫为指征的居剖宫产第三位，且这三者在 本院呈逐渐上升趋势。

3 讨论

目前随着超声技术的不断提高，使近年来羊水过少的诊断准确性随之上升。当然羊水过少并 非剖宫产的绝对指征，一部分羊水过少的孕妇在严密观察下是可以自然分娩的［2］ 。但由于 羊水过少是胎儿危险的重要信号，在分娩过程中发生胎儿宫内窘迫甚至围产儿死亡率较正常 围生儿明显上升。随着医疗环境的改变，医生对患者具有病情告知的义务，孕妇和家属有知 情选择的权利，告知后几乎90%的孕妇（尤其是初产妇）拒绝阴道试产，医生也不愿意承担 这一风险，此乃剖宫产率上升较快的主要因素之一。

由于社会因素而行剖宫产是剖宫产率上升的重要因素，在一些地区该因素已成为剖宫产的 第二位指征［3］。本院的统计结果与之相似，其原因之一是出于社会压力，家庭及 孕妇错误 地认为剖宫产绝对安全、将来小孩聪明，也有的孕妇害怕阴道试产失败后再行剖宫产增加痛 苦而不愿试产。其二，孕妇对分娩疼痛恐惧，不愿经受产痛而强烈要求行剖宫产。其三，产 科医生担心在分娩过程中发生意外，引发医疗纠纷而放宽剖宫产指征。还有少数人由于存在 封建迷信和重男轻女的观念，选择时间执意要求剖宫产。研究表明，经阴道分娩的胎儿，在 产道挤压过程中，躯体体验到强烈的刺激，有利于婴儿触觉、平衡觉、本体感觉的发育 ［4］ 。社会因素导致剖宫产的婴儿缺乏阴道分娩时产道挤压对新生儿皮肤的感知觉，失去第一次 理应经受的“锻炼”和“考验”，故剖宫产可对婴儿的运动能力造成影响。剖宫产分娩的新 生儿由于缺乏产道的机械挤压，其呼吸系统的并发症多于正常产分娩新生儿，如新生儿湿肺 、羊水吸入、肺不张、肺及呼吸道感染等。因而滥行剖宫产不仅不能控制孕产妇和围生 儿的死亡率，反而会使剖宫产并发症增高，并加重对母婴健康的危害，如腹部切口感染、继 发性贫血、肠粘连、子宫内膜异位症、慢性腹痛、麻醉意外等。针对以上情况，笔者认为应 加强宣传、指导，提倡自然分娩；增加医患沟通，提倡导乐陪伴分娩，消除孕产妇恐惧、焦 虑、紧张心理，增强孕产妇自然分娩的信心；实行无痛分娩，减少产痛，让更多惧怕产痛的 孕妇经阴道分娩；进行科学教育，由计生部门和妇保院共同普及产科知识，解除少数人的不 正确观念等，可减少社会因素的剖宫产，降低剖宫产率。

本组产妇中胎儿宫内窘迫为剖宫产指征的第三位。目前许多医院对胎儿宫内窘迫存在着诊断 过度，例如，单凭一时的胎心音变化或单纯的羊水轻、中度粪染，或单纯的胎心电子监护结 果就作出诊断，而忽视了对胎儿、胎盘、脐带、羊水、母体状况、假阳性结果等多因素多指 标的分析。事实上对约1／4的胎儿宫内窘迫未找到任何原因，造成术前术后胎儿窘迫的诊 断符合率相对较低和剖宫产率增加。因此，如何正确识别监护图形，恰当的处理各种异常图 形是产科领域的一项重要内容。日本围产医学会主席Okamura教授［5］基于日本围产 学会组织的研究结果，指出临床证据提示的传统胎儿监护判断标准诊断胎儿缺氧是不可靠的 ，并增加了 不必要的剖宫产，主要与肉眼识别的准确性有关，并且对一些特殊图形的生理学机制还不十 分清楚。大样本研究发现，不同产科学者对胎儿监护中出现的可变减速（VD）和早期减速（ ED）判断呈一致性，而晚期减速（LD）的判断一致性很差。肉眼观察报告不如基于大样本设 计的软件程序的电脑分析系统。在宫缩图描记不理想时，依据30s原则区分VD和LD，ED即胎 心开始减速至最低点的时间若大于30s为LD或ED，反之小于30s为VD。延长减速（PD）指 减速持续时间大于2min，但小于10min,超过10min为心动过缓。对异常监护图形通过评分 和分级决定处理方案，如果胎心率基线和变异均正常，但有严重的变异减速，则判定为二级 ，对此情况应密切观察和作传统处理，如吸氧、变换、停用缩宫素等。如果胎心率变异 减弱伴有轻度的胎心心动过缓或轻度的变异减速则为5级，则须立即终止妊娠。对于过期妊 娠、羊水过少等产前即存在胎盘功能减退的病例，当出现胎儿窘迫时应尽早手术，以减少新 生儿窒息的发生；对无胎盘功能减退，胎儿窘迫系脐带受压、胎头受压引起者，其胎儿可耐 受间隙性缺氧的影响，出现胎儿窘迫时先予适当处理，待胎心率恢复正常后创造条件经阴道 分娩［6］。

本组产妇中因胎位不正而剖宫产的居第四位。针对此类情况，首先在孕期应加强管理，对无 脐带绕颈者可采用各种矫正措施，使之转为头位，创造阴道分娩的条件，对骨盆正常、胎 儿体重≤3 kg、胎头双顶径≤92 mm、完全臀先露者可在严密观察下阴道分娩。因此，应加 强对孕妇的产前检查，及早发现胎位不正，努力提高产科医师处理难产的水平，熟练掌握阴 道助产技术，正确实施徒手旋转胎头及产钳技术，从而降低剖宫产率。

以疤痕子宫为指征的剖宫产在本组产妇居第五位，主要原因为医患双方都不愿意承担风险。 据报道，前次为子宫下段横切口者，阴道分娩的子宫破裂危险性为1%［7］。亦有研 究认为， 有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80%～85%［8］。因此，为进一步降低剖宫 产率，必 须认识到许多孕产妇在一次剖宫产后的妊娠仍可以经阴道分娩。现代产科医生应抛弃以往“ 一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，树立“前次剖宫产可阴道分娩”的新观念，但对病例选 择应合适，并需严格观察产程。

单纯因脐带绕颈要求剖宫产者，近年来逐渐增多，于本组产妇中居第9位。吴玉华［9］ 报道， 约54.70%的头位妊娠脐带绕颈可经阴道分娩而不会引起胎儿宫内窘迫及新生儿窒息；当出现 胎儿窘迫再行剖宫产术，可在胎儿窘迫发生后90min内取出胎儿，其新生儿预后良好。大量 实践证明只要有效脐带大于30cm，经阴道分娩仍是安全的。故对头位妊娠脐带绕颈的产妇 ，应提倡严密观察下行阴道试产，以降低剖宫产率。此外，在孕期应加强对孕妇合理营养的 指导，以便降低巨大胎儿的发生率，有益于降低剖宫产率。

参考文献：

［1］ 黄醒华.对剖宫产术的思考［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，2003，191 （7）：385-388.

［2］ 陈凤英.影响剖宫产率上升的相关因素分析［Ｊ］.中国医学理论与实践,2 001，4：256 .

［3］ 刘玲，冯小凤，易桂英.10年间剖宫产率指征变化与围产儿死亡的关系［ Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：43.

［4］ 赵冬菊.6个月儿566例智能发育及影响因素分析［Ｊ］.中国儿童保健杂志 ，2002，10（2） ：75-77.

［5］ 第三次全国产科热点问题研讨会暨第二次全围产科主任论坛纪要［Ｊ］. 中华妇产科杂志，2007,42(3):148.

［6］ 吴玉华，陈勇平.剖宫产术1623例指征分析［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂 志，2003，19（11）：697.

［7］ 初幸之，李广太.剖宫产再次妊娠的阴道分娩［Ｊ］．实用妇产科杂志，2 000，16(6)：293.

［8］ 杨鹏．现代实用剖腹产术与产钳术(修订版)［Ｍ］．北京：中国医药科技 出版社，1999：137.

［9］ 吴玉华．头位妊娠脐带绕颈309例临床分析［Ｊ］．中国实用妇科与产科 杂志，2002，18(11)：689.

(收稿日期： 2008-01-22)