《金匮要略》“缓中补虚”探赜
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摘要：从《血痹虚劳病脉证并治》篇中大黄(庶/虫)虫丸主证病因病机的标本缓急、药理研究及该证与虚劳病中它证的对比分析等诸多方面，研究论证了“缓中补虚”可理解为“缓用补虚”之误，意谓“当先去邪攻实，再行扶正补虚”。
关键词：金匮要略；缓中补虚；理论研究
中图分类号：R222.3 文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2007)09－1947－02
《金匮要略》是我国最早的诊治杂病的专著，也是祖国医学杂病辨证论治理论的基础，堪为“治病无不精切周到，无一毫游移参错之处，实能洞见本源，审察毫末”，不愧为“医方之经”。但是由于该书历经年代久远，辗转传抄，错误脱简较多，而且词意古奥，言简意赅，所以对个别的条文历代医家也是仁者见仁，智者见智。缓中补虚，即是如此。
1 缓中补虚的历代认识
《血痹虚劳病脉证并治》篇中第十六条：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄(庶/虫)虫丸主之。大黄(庶/虫)虫丸方：大黄(蒸)十分，黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干漆一两虻虫一升，水蛭百枚，蜃虫半升，蛴螬一升，干地黄十两，右十二味，末之，炼蜜为丸，小豆大，酒饮服五丸，日三服。”对于条文中“缓中补虚”的含义历代医家所论不一，大致可以概括为3种。一者以李珥臣为代表，认为“去邪即所以扶正，攻实即所以补虚”，以逐瘀之剂，收补虚之效。正如其所言：“大黄(庶/虫)虫丸皆攻下之药，而云缓中补虚何也?盖干血不去，则新血不生，攻邪即以养正也”。程林也持此观点：“与大黄(庶/虫)虫丸以下干血，干血去，则邪除正旺矣，是以谓之缓中补虚”。二者以陈修园为代表，认为“缓中补虚”仍有强调补虚之意，如其所言：“干血致劳穷原委，缓中补虚治大旨。”即“凡里急由于干血者，以法缓其中；虚赢由于血者，以法补其虚。”尤怡言道：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而以地黄、芍药、甘草和养其虚”，故称为缓中补虚。三者以程门雪为代表，认为“缓中补虚”乃“缓用补虚”之误，“意谓虚劳而见干血者，当先去其实，实去方可补虚，故曰缓用。……干血既行，可用麦冬汤、炙甘草汤，以及归脾汤、四物汤等补而润之，则缓用补虚之治矣。”张璐日：“待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功。”也主张先攻后补。与此观点类似的如吴谦在《医宗金鉴》中云：“缓中补虚”4字，当在“不能饮食”之下，必是传写之讹。
2 “缓中补虚”当为“缓用补虚”
笔者认为以上述第一种观点来解释“缓中补虚”难免有所牵强附会，因为本证是食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤致使营卫气血运行不畅，以致于“虚极赢瘦”、“腹满不能食”、“肌肤甲错、两目黯黑”。“五劳七伤”为因，干血内结为果。因此即使存在“瘀去之后，阴阳自和”这种可能，也终属个别，显然不适用于临床的各种实际情况。试想患者干血已去，而阴阳难和，却不用补益之剂加以调理，而待其阴阳自和，岂不是有守株待兔之嫌?第二种观点以攻瘀祛实之法却冠以“缓中补虚”之名，亦是颇令人费解不已。然依程门雪之言修正一字，此处章节则有豁然贯通之感，故而笔者较倾向于第三种观点。究其原由如下。
2．1 标急当先祛干血后用补虚 首先，从病因病机上看，该证的病因病机是不能节制七情或饥饱劳役过度，以致于营卫气血运行失常，肌肤失养，身体虚弱赢瘦，脾胃运化失常，腹满不能饮食。气血瘀积日久，则结为干血。干血不去，新血不生，外不能濡润肌肤，故而肌肤甲错：上不能荣于目，故而两目黯黑。《素问・标本病传论篇》云：“知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”所以根据标本学说分析可知该条文证治之“本”在于饥饱劳役过度或为七情所伤，以致的五劳虚极，营卫气血运行失常。其“标”在于“瘀积日久，结为干血”。按照“急则治标，缓则治本”的治疗法则，当先祛其干血，而后再行辨证调理，以治其虚。倘若先补其虚，不治其瘀，与“藉寇兵而援敌粮”又有何异?
2．2 大黄(庶/虫)虫丸专于祛实而不伤正 从大黄(庶/虫)虫丸的药物分析上看，方中大黄能逐瘀攻下，凉血清热，起破积聚．推陈致新；蜃虫咸寒入血，攻下积血，有破血、消肿块、通经脉之功，合大黄通达三焦以逐干血，共为君药。桃仁、干漆、蛴螬、水蛭、虻虫助君药活血通络，消散积聚，攻逐瘀血，共为臣药。黄芩配大黄，清上泻下，共逐瘀热；杏仁配桃仁以润燥结，且能破血降气，与活血攻下药配伍则有利于祛瘀血；生地、芍药可滋阴补肾、养血濡脉，用于此处则是顾及患者“虚极赢瘦”的身体情况，扶正以去邪，共为佐药。至于甘草、白蜜则是调和诸药，以缓诸破血药过于峻猛伤正；酒服以行药势是为使药。而且本方峻剂丸服，也是意在缓消缓散，祛瘀而不伤正。诸药合用共奏祛瘀血、清瘀热、滋阴血、润燥结之效。此方正是医圣张仲景根据该证“标急”――干血内结之象而设，即“大虚致实，先治其实”，这完全符合《内经》的治疗法则。现代药理研究证明：大黄(庶/虫)虫丸可使动脉血栓形成患者及高脂血症病人胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白下降，抑制血小板聚集和升高高密度脂蛋白，抑制／逆转其进一步动脉血栓形成及动脉粥样硬化。还可改善血液流变性，降低血浆黏度，具有广泛的应用前景。
从现代临床应用上看，大黄(庶/虫)虫丸虽然适应症较为广泛，但是较多用于治疗肝炎、肝硬化、周围血管病、肠粘连合并肠梗阻、静脉曲张、慢性盆腔炎、脑血栓形成、高血压、高脂血症、腰扭伤、中风后遗症、胆囊炎、闭经等病症。例如戴高中等通过临床观察大黄(庶/虫)虫丸治疗脑出血急性期的临床疗效，认为治疗组能改善脑出血急性期患者的神经功能缺损积分和中医病类积分，与对照组比较，具有显著性差异(P＜0.05)，其综合疗效亦优于对照组(P＜0.05)。赵秋香认为，大黄(庶/虫)虫丸中的祛瘀生新作用对肝炎患者最为有利，通过活血达到清除瘀血促进新陈代谢的作用，恢复正常的气血运行，改善肝脏的微循环，阻止肝脏纤维化，从而使患者症状消失，肝功能恢复正常。李海华等认为在目前没有特异性方法治疗肝硬化之前，大黄蜃虫丸能抑制肝纤维化，改善肝功能，阻止病情的发展，有明显降低死亡率、延长患者生存期，提高生存质量的作用，且大黄蜃虫丸具有副作用小，价格低廉可长期服用安全有效的特点。
2．3 《金匮要略》虚实错杂之虚劳当以祛实为要务从上下文的结构与关系上看，本篇共论述了6种虚劳证治。其一，阴虚虚劳证，治以酸枣仁汤，本方可养肝理血，清热安神；其二，阳虚虚劳证，治以八味肾气丸，本方可温补振奋肾阳；其三，阴阳两虚偏于阳虚的虚劳证，治以桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤，本方可调气血和阴阳；其四，阴阳两虚偏于气虚的虚劳证，治以黄芪建中汤，本方可建运中气；其五，虚实夹杂的以虚为主的虚劳证，治以薯蓣丸，本方可健补脾胃，佐以祛邪。以上诸证，皆以“虚”为病之“本”，证中并无明显的“标急”之象，故而所选方剂也以补虚为主，以治其本。其六，于血内结的虚劳证，本证之本为虚，证之标为干血内结，而且本缓而标急，故治以大黄(庶/虫)虫丸峻逐瘀血，以治其标。但这并非是说不治其本，而是应如张璐所言“待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功”。可根据临床实际情况，辨证论治，或饮食调理，节其起居，或可选用归脾汤、炙甘草汤、参冬汤之辈补润其虚。
综上所述，笔者认为大黄(庶/虫)虫丸条文中的“缓中补虚”可以理解为“缓用补虚”，提示我们对于干血劳的治疗，“当先去邪攻实，再行扶正补虚”，切勿一味壅补，或盂浪攻伐。