老年髋部骨折围手术期治疗

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【摘要】 目的 总结老年髋部骨折围手术期的治疗方法及疗效。方法 回顾分析2007年5月～2010年5月62例72岁以上老年髋部骨折患者的临床资料，经细致围手术期处理，采用不同的手术方式进行治疗。结果 62例均手术成功，出现并发症27例，死亡3例，1例术中出现呼吸心跳停止，暂停手术，病情稳定3周后二次手术痊愈。疗效评定：优42例，良10例，可7例，差3例，优良率83.4%。结论 对老年髋部骨折患者围手术期要根据患者个体情况制定合适的治疗方案，手术前评估，控制和预防并发症，是提高手术治疗成功的保证。

【关键词】 老年； 髋部骨折； 围手术期

髋部骨折多见于老年患者，随着生活水平的提高和社会老龄化，老年髋部骨折发病率亦越来越高。由于老年患者全身机能衰退，保守治疗势必引起诸多并发症，因此，普遍认为手术是首选治疗方案［1］。但术中及术后极易发生并发症，为提高手术安全性，降低病残率及早期死亡率，回顾分析2007年5月～2010年5月62例72岁以上老年髋部骨折的病例，对围手术期的治疗的临床资料进行总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例，男34例，女28例，年龄72～93岁，平均78岁。左髋36例，右髋26例。股骨颈骨折26例，其中GardenⅠ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ7例。股骨粗隆间骨折36例，其中EvansⅠ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型17例。60例伴有不同程度的内科疾病，心血管疾病3例，脑血管疾病21例，呼吸系统疾病6例，糖尿病7例，消化系统疾病5例，贫血6例，感染性疾病4例，个别患者达5种疾病，平均为3种。

1.2 术前准备 所有患者入院后均给以下肢皮肤牵引，详细采集病史（尤其是心脑血管疾病，免疫系统疾病，糖尿病等），了解伤前肢体活动情况及精神营养状况，调节平时应用的某些药物如降压药、抗凝药等，完善各项辅助检查，常规行心肺功能测定，以及对原发病进行专项检查，协同麻醉科、内科进行针对性短期强化性治疗，筛选患者，积极有效治疗合并症，使其达到安全标准。血压＜160/90 mm Hg，心律失常＜6次/min，无气促、咳嗽，PaO2＞60 mm Hg，尿蛋白＜++，血BUN及Cr正常，无黄疸，空腹血糖＜8 mmol/L，HGB＞100 g/L，血浆蛋白＞30 g/L，维持水电解质平衡，纠正贫血及营养不良，同时给以心理疏导，为尽快进行手术和确保麻醉安全创造条件，62例患者分别于伤后3～10 d进行手术治疗，平均为6 d。

1.3 麻醉及手术方案 本组62例采用硬膜外腔神经阻滞麻醉50例，全麻12例。股骨颈骨折24例，人工全髋关节置换术4例，骨水泥股骨头假体置换12例，非骨水泥股骨头假体置换8例。股骨粗隆间骨折38例，DHS固定11例，LC-DCP固定18例，PFN固定3例，空心钉固定4例，股骨近端解剖板固定2例。

1.4 术后处理 本组62例患者术后于重症监护室监护48～72 h，严密观察生命体征、意识、血氧饱和度、尿量及电解质变化，指导锻练，加强护理，常规应用抗生素3～5 d，常规低分子肝素针抗凝，低分子右旋糖酐扩溶7～10 d，根据病情3～4周后逐渐扶拐下床活动，定期随访。

2 结果

本组62例患者，平均手术时间80 min，平均出血量400 ml（10~900 ml），术中输血30例。术后并发症27例，其中脑血管意外引起肢体障碍或对侧肢体障碍3例，肺部感染3例，应激性溃疡1例，尿路感染9例，精神障碍5例，术中骨水泥反应引起患者昏迷2例，1例术中出现呼吸心跳停止，暂停手术，病情稳定3周后二次手术痊愈，肺动脉栓塞及其合并症死亡3例，其他均在住院期间治愈。62例病例获得14～26个月随访，平均20个月，按Harris标准评分［2］，优2例，良10例，可7例，差3例，优良率83.4%。出院后1例发生股骨头坏死行人工髋关节置换术，3例内固定松动及折断，再次内固定手术治疗，2例发生髋内翻，1例患者于术后2个月死于脑血管意外，1例于1年后死于肺源性心脏病。

3 讨论

3.1 患者的筛选 老年人由于身体机能衰退，容易发生脏器的退化和疾病。本组62例多合并有内科疾病，在治疗上有一定的复杂性。随着麻醉技术的进步，内固定物及器械的改进，手术技术的提高以及对围手术期的重视，为手术治疗老年髋部骨折提供了有利的条件，促进了患者早日康复，避免长期卧床带来的并发症，降低病残率。但据文献报道，股骨粗隆间骨折术后1～2年内的死亡率却并没有明显下降［3］，伤后6个月内病死率较高，1年内的病死率为12%～36%［4］。且有些患者死亡往往发生在住院期间，本组髋部骨折3例分别发生在术后5 d、8 d、12 d。因急性肺动脉栓塞，当天死亡2例，其中1例于抢救后第5 d因代谢性碱中毒，左心功能衰竭死亡。医疗纠纷的存在，对医生的治疗方式，心身健康产生了很大的影响。因此，围手术期的治疗及手术病例的筛选显得十分重要。

严格选择患者，合理掌握手术时机，有移位的老年髋部骨折虽有手术指征，但由于生理机能衰退及内科疾病的存在，术前应全面检查，依照ASA分级标准进行评估。本组62例患者入院后均给以下肢皮肤牵引、全面检查，治疗内科合并症，评估全身各脏器功能状况，为手术治疗创造条件。

高龄患者卧床时间越长，并发症越多，死亡率越高，所以多数学者提倡早期手术［5］。本组62例在骨折后3～10 d内进行手术，3例全身机能差，通过内科积极治疗合并症得到控制，于伤后10 d内进行手术。此外作者认为，围手术期安全是早期能否进行手术的保证。

3.2 短时有效的内科强化治疗 老年患者应激与免疫反应降低，营养状况偏差，合并有慢性病多，常规治疗可能在围手术期引发心脑血管疾病等并发症。为缩短卧床时间，促进麻醉和手术安全，必须多学科合作，对老年患者围手术期实施高效能针对性内科强化治疗与评估。（1）评估心肺功能，行胸片，心脏彩超及双下肢动静脉彩超，血气分析检查，请相关科室会诊，确定最佳麻醉方式及手术方案。（2）对抗凝药（低分子肝素），抗血小板药物（阿司匹林），心血管系统药物，镇静催眠药，术前应给以调整或停用这些药物［6］。（3）基础病的治疗，有高血压者将收缩压降低原血压水平20%，舒张压降至95 mm Hg以下，心电图示心肌缺血者应常规应用硝酸甘油，慢性阻塞性肺病者选择敏感的抗生素抗感染，改善通气，同时空腹血糖应控制在8 mmol/L以下，纠正贫血及低蛋白血症。（4）术前指导患者床上大小便，深呼吸及功能锻炼。（5）加强与患者及家属沟通，减少医疗纠纷的发生。

3.3 麻醉方式的选择 连续硬膜外腔神经阻滞麻醉安全可靠，对患者心肺功能影响少，麻醉用药如利多卡因可预防心律失常的发生，气管插管全麻因老年人对麻药耐受性差，全麻时对老年人干扰大，术后易引起肺部感染等并发症，应少用或不用。本组62例有2例术中出现骨水泥反应昏迷，脑栓塞形成，5 d后逐渐恢复正常，1例出现呼吸心跳停止，暂停手术3周后二次人工股骨头置换，术后康复。

3.4 手术方式的选择 一般以固定稳定，时间短，能满足早期功能锻炼为原则［7］。具体手术方式应根据患者健康状况，骨折类型及经济因素多方面考虑，股骨颈骨折头下型及Garden Ⅲ型、Ⅳ型患者因血运差，骨折不愈合率及股骨头坏死率高，内固定失败率高，宜选用人工髋关节置换术。对于80岁以上体弱，预期生存5～10年，无手术禁忌证的股骨颈骨折采用人工股骨头置换术是一种安全的选择，根据老年人骨质情况选用骨水泥型或非骨水泥型假体。对于70～80岁Garden Ⅲ型、Ⅳ型股骨颈骨折，预期存活时间长，应选择人工全髋置换术。对于GardenⅠ型、Ⅱ型股骨颈骨折和经颈性骨折可选择3枚空心螺钉闭合或切开复位内固定治疗，粗隆间骨折的患者因局部血液循环好，骨折处愈合率高，均采用切开复位，根据骨折类型采用DHS，LC-DCP，股骨近端解剖钢板及髓内钉固定，效果满意。

3.5 加强术后护理，防止并发症 加强术后护理，治疗基础疾病，应用止痛泵止痛，消除患者痛苦，加强营养支持治疗，多次少量输血，纠正贫血，早期预防肺部疾病，包括抗生素的应用，雾化吸入，翻身叩背，鼓励指导深呼吸及咳痰等［8］。精神障碍往往发生在术后1～4 d，可能与高龄，术前已存在认知功能障碍有关，需行头颅CT或MRI检查，以排除并发脑血管意外等并发症。及时处理糖尿病患者，术后血糖控制与术前相同，多次血糖测定防止低血糖的发生。深静脉血栓形成和肺栓塞是老年髋部骨折最重要及最危险的并发症，抗凝治疗是预防深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的有效方法。笔者于术后当天开始应用低分子肝素抗凝，低分子右旋糖酐扩溶，常规应用7～10 d，主动或被动按摩下肢，辅助CPM机应用，但仍有3例患者因术后急性肺动脉栓塞及其并发症死亡。

老年人髋部骨折，手术治疗对早期活动具有重要意义，然而对严重并发症的患者，手术是否有助于提高早期生存率，尚待研究［9］。因此，对老年髋部骨折围手术期的治疗，手术适应证的选择，内科强化基础病治疗，手术前评估是提高手术成功率的保证。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-10-10）