自发性子宫破裂4例分析
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子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或者在分娩期发生破裂，称之子宫破裂，能危机母儿生命。多见于剖宫产、多次刮宫术、子宫肌瘤剔除术，多次宫腔操作史、子宫畸形、外伤、胎盘植入、滞产、宫缩剂应用不当等。随着产科质量的提高，城乡妇幼卫生保健网的建立和逐步健全发生率显著下降。城市医院已很少见到，而农村偏远地区时有发生。子宫破裂绝大多数发生于妊娠28周之后，分娩期最多见，目前发生率控制在1‰以下，产妇病死率为5%，婴儿病死率高达50%～75%甚至更高。多发生于分娩期，现就我院2008年1月～2010年10月收治的3例自发性子宫破裂，报告如下。
病历资料
例1：患者，27岁，G2P1，P40周临产，第二产程延长6小时入院，入院后，T 36.5℃，P 80次/分，BP 110/70mmHg，心肺（-），腹隆；宫底：剑下2横指，宫缩（++）；查：宫口开全，儿头+3，枕右横，无胎心音，考虑胎儿已死亡，给予胎吸术，边牵引边顺时针旋转90°，顺利助娩一男死婴，胎盘胎膜完整剥离，阴道流血不多，观察2小时后，患者诉腹痛、腹胀，痛减，精神好，烦渴，未解小便。查体：T 36.5℃，P 88次/分，BP 90/60mmHg，心肺（-），腹胀，宫底脐耻间可及，收缩好，全腹压痛，反跳痛（++），HGB 9.9g/dl。疑诊：子宫破裂？B超提示：产后子宫，腹腔少量积液。向家属交代病情，严密观察，12小时后，腹胀、腹痛未缓解，精神欠佳，口渴，小便自解，量少，尿色浓，心肺（-），全腹压痛，反跳痛（++），子宫轮廓不清，后穹隆穿刺失败，行腹腔穿刺，顺利穿出不凝血2ml，立刻剖腹探查，见子宫下端有一横斜形的裂口8cm，下至膀胱后壁、阴道前穹隆，双侧到达子宫侧壁，双附件如常，腹腔积血1200ml，故行子宫次全切术。术后抗感染治疗，10天痊愈出院。
例2：患者，19岁，G1P0，P38周临产，因头位难产，胎死宫内入院，入院后，查：T 36.2℃，P 88次/分，BP 100/60mmHg，患者烦躁，心肺（-），腹隆，宫底：剑下2横指，宫缩（++），宫口开全，儿头（+1），枕右横，无胎心音，急诊行子宫下段剖宫产术，取下腹部横切口，见死婴及胎盘胎膜完整剥离，游离于腹腔，取出胎儿及附属物，清理出腹腔积血约800ml，查子宫下端有横斜形的裂口7m，有活动出血，切口向左下方延裂,给予缝合和止血后，关腹，术后2小时患者阴道活动性出血，血压进行性下降，子宫轮廓不清，压之即有暗红新鲜血，立刻剖腹探查，探查结果：子宫瘫软，不收缩，下端膨隆，切口处有明显瘀血，故行子宫次全切除术。病理诊断：子宫肌壁间及浆膜下出血、瘀血。术后抗感染治疗10天痊愈出院。
例3：患者，33岁，因G3P2，P38周临产，瘢痕子宫继发性宫缩乏力入院，诉腹阵痛8小时，因宫缩乏力，在外院静滴缩宫素呼痛不已，转入院，查：T 36.6℃，P 90次/分，BP 80/50mmHg，心肺（-），腹隆，宫底：剑下2横指，宫缩（++），宫口开全，儿头（+1），枕右前，胎心音80次/分，患者疲乏无力，表情淡漠，感腹胀痛不适，无腹阵痛，急诊行剖腹产术，取下腹部横切口，见胎儿及胎盘胎膜完整剥离，游离于腹腔，取出死胎及附属物，清理出腹腔积血约1200ml。查：子宫下端有一横形不规则裂口8cm，延及左阔韧带侧壁，双附件如常，子宫不收缩，疲软，出血不能遏制，行子宫次全切除术。术后抗感染治疗10天痊愈出院。
例4：患者，30岁，G2P1，P38周待产，瘢痕子宫，阴道少许血清分泌物12小时，入院待产。患者于2年前足月行剖宫产分娩一女性活婴，自述住院及手术经过顺利，术后切口愈合良好。查体：一般状态良好，生命体征平稳，心肺听诊未闻及异常。肝脾未触及，腹隆起，纵产式，腹软无压痛，反跳痛及肌紧张，胎位头位，胎心率142次/分，下腹脐耻之间纵切口瘢痕长约11cm，宫高34cm，腹围105cm，无宫缩，B超提示单活胎头位，胎头双顶径9.4cm，股骨长7.1cm，羊水深度4.0cm，胎盘成熟度二级。入院诊断：孕2产1妊娠38周待产，头位，分娩先兆瘢痕子宫疑似剖宫产术。
讨 论
子宫破裂病因：①娩梗阻：骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正（特别是忽略性横位）、胎儿或软产道畸形等情况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，子宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，下段被动伸长撑薄，此时如不处理，或处理不当（如暴力行阴道助产手术、内倒转术或毁胎术等），是造成子宫破裂的首要原因。②子宫肌层薄弱：如前次剖宫产（尤其是古典式）或肌瘤剜除术后的子宫瘢痕以及多胎经产妇多次刮宫所致的宫壁纤维组织增多，弹性缺乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂。在子宫破裂的原因中居第2位。③手术创伤多发生在不适当或粗暴的阴道助产手术（如宫口未开全行产钳或臀牵引术），长可发生宫颈撕裂，烟花总是可波及子宫下段，发生子宫下段破裂。
4例子宫破裂均为自发性破裂，破裂部位都在子宫下段，例1、例2均为梗阻性难产导致的子宫破裂；例3、例4为高危妊娠、瘢痕子宫，例3中不合理地应用催产素所致的破裂，子宫破裂的腹痛有时轻重不一，患者过度疲乏，已陷入休克，腹痛不明显，子宫却早已破裂。例4有剖宫产史妇女再次妊娠子宫破裂可表现为有症状型和无症状型。本例属无症状型，仅术中发现子宫自发部分破裂，且患者就诊及时，处置及时得当，结果也最满意，母儿平安。如果患者术前出现宫缩，子宫完全破裂将不可避免，严重危及母儿生命安全。通过本病例提示，除了要慎重选择剖宫产作为分娩方式外，术中子宫切口的选择是很重要的，关于子宫下段横切口位置的选择对于子宫下段形成良好者应参考胎先露位置的高低，对先露深者切口宜低些，对先露高浮者切口宜高些，一般应选择在膀胱腹膜反折上1.5～2.0cm处。此外，剖宫产术后再次妊娠的患者，如果术后时间较短，即使未出现宫缩，也应警惕无症状型自发子宫破裂的可能，同时加强产后保健，孕产期保健，提高广大妇女的自我保健意识，对降低孕产妇和婴儿死亡率至关重要。