肺栓塞的延误诊断分析2例
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[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-95-01
过去医学界将肺栓塞(PTE)视为少见病,但这种观念近年已发生彻底改变。随着诊断意识和检查技术的提高,诊断例数已有显著增加,尽管如此,肺栓塞病的误诊和漏诊率高达67%～79%[1],有20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡。若能及时诊断和给予抗凝治疗,病死率可望降至8%[2],故早期诊断十分重要。2010年1月我所收治2例肺栓塞患者入院后均延误诊断,现报道如下。
1 病例摘要
病例1,患者男,71岁,因“活动后心悸、气短伴胸痛4d”,于2010年1月2日入院。既往:右下肢跛行40年。查体:血压:130/80mmHg,脉搏:80次/min,呼吸:24次/min,神清,口唇紫绀,心率80次/min,律齐,两肺呼吸音粗糙,未闻及干、湿音。右下肢水肿静脉曲张。X线胸片:肺纹理增强,肺结核待除外。心电图:V1～V4的T波倒置,ST段异常。住院后按冠心病、心绞痛、心衰治疗3d,气短、胸痛加重,伴腹胀、纳差、咳嗽,咳白色黏痰。复查胸片:右肺小斑片影,左肺门增大。心脏B超:右房、右室增大,三尖瓣中量反流,肺动脉瓣少量反流,肺动脉高压。血气分析:PCO229.1mmHg,PO275.4mmHg,D-二聚体2.20μg/mL(
病例2,患者女,60岁,于2009年12月30日以发作性心悸、胸憋、气短5d住磴口县医院,按冠心病、心绞痛治疗不见好转,病程中有晕厥现象,于2010年1月3日转入巴彦淖尔市医院住院治疗。既往:高血压,冠心病史。查体:血压:130/110mmHg,脉搏:110次/min,呼吸:25次/min,体温:36.4℃。急性病容,神清,心音低,心率:110次/min,律齐,右肺呼吸音弱,可闻及散在湿音,双下肢无浮肿。心电图:V1～V5的T波倒置呈冠状T。胸片:右下肺斑片影,有少量胸水。入院初诊:肺感染,心衰,高血压,急性冠脉综合征。给予面罩吸氧,抗炎,降压,扩血管治疗,症状不缓解。于1月6日紧急会诊,做肺血管CT检查:①右肺动脉主干及右下肺动脉近端分支和左前下肺动脉肺血栓形成,两下肺缺血改变;②两侧胸腔少量积液。双下肢血管B超:左侧小腿肌间静脉血栓形成;右侧静脉、胫后静脉、胫前静脉深支、肌间静脉血栓形成。心脏B超:右心增大,三尖瓣少量反流,右侧肺动脉高压(50mmHg)。12月30日动脉血气:PO247.9mmHg,O2Sat动脉血氧饱和度83.1%,PH7.398。1月2日动脉血气:PO237.9 mmHg,O2Sat动脉血氧饱和度70.4%,D-二聚体2.20μg/mL(
2 讨论
2.1 延误诊断原因分析
①思路不宽,只满足于常见病,2例患者均以活动后胸憋、心悸、气急入院,心电图均有冠脉缺血改变,且为老年患者,故按冠心病、心绞痛对症治疗。②在治疗中出现病情变化,如:胸憋、咳嗽加重,咳白色泡沫痰,待复查胸片示小斑片状形、左肺门增大或胸膜炎,少量胸水改变后才做肺血管CT检查,因此延误了确诊的时间。③2例患者双下肢都有深静脉血栓形成,这是肺血栓栓塞来源的主要证据,但是此2例患者在入院1周后才进行此项检查,因此也是延误诊断的主要原因。
2.2 减少延误诊断的对策
①肺栓塞发病过程隐匿,临床症状多种多样,缺乏特异性[3],呼吸困难是PTE的最常见症状,呼吸困难见于78%的PTE患者,因此当出现不明原因且与肺部病变不一致的呼吸困难时应警惕PTE的存在。②对既往有高血压、冠心病史的老年患者,出现颈静脉怒张、血压下降、肺部湿音时,应及早做肺血管CT检查,尽量减少对肺栓塞的延误诊断。③肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等多种疾病相混淆,要认真做鉴别诊断。晕厥常是肺梗死的征兆,对此要提高认识。
[参考文献]
[1] 甘新莲,王珍. 肺动脉栓塞的多层螺旋CT诊断与鉴别[J]. 临床肺科杂志,2009,12(11):14.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M]. 第10版. 北京:人民卫生出版社,1998:1570- 1579.
[3] 马希涛,马利军,李荣堂. 呼吸内科急症诊断与治疗[M]. 郑州:河南医科大学出版社,1988:125-137.
(收稿日期:2010-02-04)