2型糖尿病医院-社区-家庭管理模式初探180例
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摘 要 目的：探索新型城市医疗体系下三级医院-社区卫生中心-患者家庭共同管理2型糖尿病（T2DM）的三级管理模式。方法：建立180例T2DM三级管理模式，对比分析管理前后空腹血糖（FBG）、餐后血糖（2小时BG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、收缩压/舒张压（SBP/DBP）和体重指数（BMI），对指标变化进行管理调整。结果：HbA1c、BMI、SBP较前有显著性差异。FBG管理3个月后有显著差异，但6个月后无显著性差异。2小时BG、DBP、TG、LDL无显著性差异。结论：实施三级管理模式，可使T2DM部分慢性并发症高危因素下降，达到患者、医院和政府三方获益。
为减少治疗T2DM及并发症的经费对我国经济财富的严重消耗，据《中国2型糖尿病防治指南（2007年版）》（简称《指南》），结合本地医保体系，在政府协调下，从2010年3月起探索建立了“三级医院-社区卫生中心-患者家庭”三级管理的新模式，即：①以三级医院为依托，社区卫生中心为主体，建立双向转诊网络；②以医院内分泌科为指导，社区卫生中心为主体，建立T2DM教育管理团队。③建立三级互相联系管理网络。④建立定期随访和评估系统。在社区对患者规范化生活方式干预和个体化药物治疗指导，积极防治急、慢性并发症。
资料与方法
180例T2DM患者全部符合WHO 1999年标准确诊［1］：男65例，女115例，年龄50～80岁，平均年龄65.3±8.8岁，平均病程8.3±6.2年。病例从社区卫生服务中心招募。工作人员：市第二人民医院内分泌科和叠彩社区卫生中心医护人员。政府机构：桂林市卫生局。
方法：政府机构责组织、指导和协调研究工作，给予政策、人力和财力支持。医护人员职责：①三级医院：纪录医院诊疗情况，便于患者出院后由社区继续管理。对社区医护人员进行专科培训、举行活动及专家咨询，制定个体化饮食、运动处方。②社区：接受三级医院专科培训，定期给患者体检并记录、组织开办学习班。
据《指南》［2］，结合市医保制度制定《桂林市2型糖尿病管理系统手册》，患者人手一本，内容包括：健康观念、生活方式、饮食治疗、运动指导、药物治疗、血糖监测和系统检查；自我监测记录表。要求患者携手册就诊、随访。建立社区与医院双向联系方法：双向转诊卡、电话预约、QQ联系网，便于社区和医院及时沟通，确保及时就诊。据《指南》建立分级管理表，指导社区管理：①FBG＜7mmol/L、HbA1c≤6.5%、尿微量蛋白（Malb）＜30mg、BP＜140/90mmHg、无并发症者继续在家庭管理。②FBG 7～10mmol/L、HbA1c 6.5%～7%、Malb≤30mg、BP≤140/90mmHg、无并发症者继续在社区管理。③FBG 10mmol/L～14mmol/L、HbA1c 7%～9%、Malb30mg～200mg、BP 140～169/90～100mmHg、高血脂、有眼底血管瘤（无出血）、外周神经病变轻微者到医院门诊治疗。④FBG＞14mmol/L、HbA1c＞9%、Malb＞200mg、BP＞170/100mmHg、眼底出血、外周神经病变严重、糖尿病足、心衰、中枢神经病变、有急性并发症住院治疗。提高患者掌握自我管理知识程度：用知识竞赛、调查问卷了解患者掌握程度，使不同文化层次者对T2DM有全面的认识，对血糖、血脂、BP等重要指标有较高的警觉性。
统计学方法：计量资料用（X±S）表示，经正态性检验，正态分布用t检验，非正态分布，用非参数秩和检验。所有结果用SPSS 17.0软件统计分析。
结 果
管理前与管理后3、6个月代谢指标比较，见表1。
管理前与后3、6个月HbA1c、BMI和SBP统计学上有显著性差异，达到T2DM控制目标［3］，尤其HBA1c、BMI一直呈进行性下降。FBG在3个月后下降有显著性差异，但在6个月末体检前正逢中秋节期间而有所回升。2小时BG在3、6个月后都未达到标，但因加强了餐后运动治疗，餐后血糖升高影响短暂，HbA1c仍呈下降趋势。管理前后TG、LDL无差异，提示降血脂还需强化教育改变患者家庭高脂饮食习惯。
讨 论
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和美国糖尿病控制和并发症试验（DCCT）研究结果表明，严格控制血糖、血压、血脂能够减少相关并发症的危险性，还能减少花费和提高卫生服务体系的使用率［4，5］。2010年《新英格兰医学杂志》示：中国城市人口中成年人T2DM发病率已达9.7%［6，7］，研究表明60%的T2DM患者有慢性并发症［7］，是致残、致死并导致医疗费用迅猛上升的主要原因。但患者散居于社区，医院难以全部承担对他们的管理，社区卫生中心是城市医疗卫生体系的最基层网络，三级管理模式才能更贴近患者。我国各地医疗条件和全科医生的水平发展不均衡，各社区卫生中心仍以不同模式进行管理，认为建立我国新型医疗保障管理体系下的三级管理模式很有必要。在试行过程中，患者参与积极性很高，主动提高了对饮食结构调整和摄入量的控制力。
建立社区和医院双向管理模式，可避免重复检查：①缩短就诊时间、节约费用，享受无缝化管理诊疗。②提高政府对医疗机构满意度，节约医疗费用和医保资金。③双向转诊可缩短住院天数，提高床位使用率。④可使疑难重症患者得到及时转诊，还能不断提高社区医师专业水平［8］。
还需完善此模式，进一步探索改变不良高脂饮食习惯、改善早餐饮食结构方法，提倡适当运动，注意传统节日期间的饮食管理，促进全面达标减少并发症。总体来说初步的管理结果是可喜的，但观察期还太短，希望这种模式给DM患者家庭、政府、社会带来更多益处。
参考文献
1 World Health Organization,Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus.Geneva:WHO,1999:6.
2 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2007年版）［J］.中华医学杂志,2008,88（18）:1227-1245.
3 中国2型糖尿病的控制目标.亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组,2005:4.
4 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group:Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial.Am J Cardiol,1995,75:894-903.
5 The UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）GroupTight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular'complications in type 2 diabetes（UKPDS 38）.BMJ,1998,317:703-713.
6 Wen Ying YANG,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China,N Engl J Med,2010,362:1090-1010.
7 贾伟平.无缝管理糖尿病.医院社区一体化［J］.糖尿病新世界,2010,5:1-3.
8 杜雪平.点评:通过双向转诊建立专科和全科医师互动的医疗体系［J］.中华全科医师杂志,2004,3（4）:247-248.
表1 代谢指标比较