剖宫产术后硬膜外镇痛1036例规范化管理
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患者自控镇痛(PCA)技术因其疗效确切，在临床中尤其是基层产科中广泛开展。2008年1月对1036例剖宫产术后产妇实施硬膜外镇痛规范化管理，以期探讨基层医院剖宫产术后镇痛规范化管理的新模式。
资料与方法
本组患者1036例，均剖宫产术后实施硬膜外镇痛产妇，年龄30±5.5岁，体重62.3±11.2kg，其中实施单纯硬膜外麻醉326例，腰硬联合麻醉710例，按手术原因分为胎儿宫内窘迫332例，胎儿头盆不称142例，瘢痕子宫138例，主观因素149例，脐带绕颈52例，其他223例。
术后镇痛方法：手术关腹后应用负荷量0.25%罗哌卡因与吗啡1.5mg复合液8ml，同时静脉注射昂丹司琼4～8mg，持续泵注镇痛复合液，主要配方0.125%罗哌卡因+0.005%吗啡+0.5μg/ml舒芬太尼，辅助药酌情辅助新斯的明、咪达唑仑等，选择负荷量+背景剂量+PCA方式(LCP)，参数设计：背景剂量2ml/小时，PCA1ml，锁定时间20分钟，镇痛时间48小时，镇痛期间定时监测HR、BP、SpO2，防止术后低血压和呼吸抑制，仔细询问患者镇痛情况，教会患者使用VAS标尺，及时处理可能发生的或已经发生的不良反应，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、以及下肢运动或感觉功能减退等情况，并认真详实记录在案，便于总结经验和吸取教训。
评分标准：①疼痛评分：采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)10cm制，0cm无痛，10cm最痛。②镇静评分采用Ramsay评分：1分烦躁不安，2分安静，3分嗜睡，4分睡眠状态可唤醒，5分呼叫反应迟钝，6分深睡唤不醒。
结 果
镇痛、镇静效果：本组患者留管时间：48±3.5小时，用药量100.80±23.50ml，术后镇痛效果确切，总有效率98.40%，其中优良率95.4%，即患者安静时无痛或轻微疼痛(VAS≤3)，无明显不良反应。3%患者主诉刀口痛但可以忍受(VAS 3～5分)通过调整背景剂量、增加PCA次数，得到明显缓解。1.6%患者剧烈疼痛难忍(VAS＞5)，给予单次0.25%罗哌卡因加上吗啡1.5mg复合液8ml，疼痛缓解。镇静评分2.5±0.4分。
患者满意度：经问卷调查、汇总，患者总满意度94.3%，其中有5.7%抱怨术后镇痛给其带来不适(5%)或无效镇痛(0.7)。镇痛完善无明显不适87.7%，镇痛效果较确切，有部分不良反应6.6%，以上患者均满意PCEA，对镇痛小组成员的工作表示感谢。镇痛期间未发现明显的低血压及呼吸抑制。镇痛期间的不良反应主要有恶心、呕吐150例(14.5%)，皮肤瘙痒22例(2.32%)，下肢运动或感觉轻微异常20例(1.9%)，嗜睡15例(1.4%)，导管脱出或阻塞10例导致镇痛效果极差或无效。
讨 论
1995年起，国内医院开始成立急性疼痛服务小组(APS)对术后镇痛进行规范化管理［1］。2008年1月起，在APS小组基础上，采用了以麻醉医生为主导、病房护士为基础、病房医生共同参与的管理模式。由责任麻醉医师每天定时查房2次/日，病房护士定时巡视，记录生命体征，值班麻醉医生负责8小时外的镇痛治疗中各种意外情况的处理，同时主管医师共同参与，发现麻醉相关并发症及时与麻醉医师协商处理。
手术后恶心呕吐(PONV)是镇痛过程中出现的非常重要的不良反应，需要管理好，否则一方面引起负压骤然增大致伤口裂；另一方面影响产妇进食及泌乳，最终影响产妇对镇痛的满意度。据文献报道PONV占全部住院手术患者发生率20%～37%［2］，而术中、术后使用阿片类药物是导致术后恶心、呕吐的主要因素。阿片类药物通过刺激第四脑室底部化学受体出发带(CT2)，兴奋延髓呕吐中枢，引起恶心、呕吐［3］。雷莫司琼是新一代高度选择性5-HT3受体拮抗剂，具有高效、长效的特点，它通过与受体结合，抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室后支区5-HT3的释放，阻断由5-HT3受体兴奋引起的迷走兴奋导致的呕吐反应。对于PONV建议预防性应用5-HT3受体拮抗剂，特别是高危患者。
尽管PCEA镇痛效果确切，通过观察，仍有部分患者出现包括恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，有些甚至出现镇痛效果极差或无效，分析其原因，主要有以下几点：①麻醉医生硬膜外穿刺技术欠佳，腰硬联合麻醉后硬膜外效果不确定以及患者因个体差异对药物敏感性不一。②产妇特殊性如肥胖、饱胃等易致恶心呕吐的危险因素，以及产妇产后出汗多膜外导管固定困难，容易受压、脱落、打折。③医务人员对产妇宣教不够。部分产妇对术后镇痛认识不充分，主观认为镇痛药物太多会影响婴儿喂奶、切口愈合，甚至成瘾。故切口疼痛时宁愿忍耐也不敢启动自控键。④电子镇痛泵自身系统缺陷如常存在电池不足，自控键失灵以及因导管受压，空气堵塞甚至无故报警等。针对以上出现的问题，建立、健全PCA工作规范管理是保证其镇痛质量及安全性重要环节。通过以麻醉医生为主导，术前加强与患者和家属的沟通与解释，签署好镇痛同意书，及时解答患者与家属的疑问，做到谁主麻谁负责配置相关药物，每一步做到认真细致，复查无误；科内配备专门的PCA登记本，真实完整地记录每1例术后镇痛配方，参数设计，给药方法。加强运行镇痛泵的管理。每天派专人查房2次，配合病房护士定时巡视，观察镇痛效果及不良反应的发生、及时了解患者满意度，以便积累资料，吸取经验教训。同时设立镇痛服务热线电话，对出现的问题做到及时处理，有效减少术后镇痛过程中不良事件的发生。
参考文献
1 沅祥才,佘守章.急性疼痛规范化管理的10年经验［J］.中国疼痛医学杂志,2006,12(2):69.
2 徐建国.手术后恶心呕吐的防治［J］.临床麻醉学杂志,2006,22(7):556.
3 戴载深,何永传.不同止吐药预防曲马多静脉镇痛后恶心呕吐的疗效观察［J］.临床麻醉学杂志,2005,21(9):609-610.